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1、慢性乙型肝炎的中西医结合治疗进展山西中医学院( 0 3 0 0 2 4 ) 罗国钧慢性乙型肝炎是我国的常见病和多发病，近年来，无论中医西医在治疗上都取得了很 大进展，特别是干扰素和拉米夫丁的抗病毒疗法已被广泛肯定，成为治疗的重要选择。但随着临床实践的不断深入，也发现了许多问题，暴露了抗病毒疗法的许多缺点。如干扰素远期 疗效不理想，副作用大，不能阻抑向肝硬化和肝癌的发展。拉米夫丁远期效果虽好，但用药 半年以上者4 0 发生H B V - - Y M D D 变异。出现耐药性，血清转氨酶升高，一旦停药后极易发生 拉米夫丁撤药后肝炎。因此采取中西医结合治疗已为临床医生所关注。许多资料显示，近年 来中
2、西医结合治疗日益增多，形式多样，疗效提高，副作用少，经济实惠，深受广大患者欢 迎。下面就中西医结合治疗进展谈三个问题。 1 慢性乙型肝炎的中西医结合治疗思路 1 1 了解慢性乙型肝炎的中西医病理特点。慢性乙型肝炎的发病机理复杂，现代医学进行了大量研究，认为主要是乙肝病毒的持续存在与复制，导致免疫损伤，调控紊乱，而后肝细胞的变性、坏死及肝脏炎症反应，并伴肝纤维化的增殖，最终形成肝硬化甚至肝癌。可以说， 乙肝病毒持续作用是本病的主要原因，免疫功能调控紊乱和低下是发病的关键，肝细胞功能 损伤是本病的基本病理变化，肝脏纤维化是进行性发展的结果。因此在治疗上应针对四个方 面；即抗乙肝病毒，改善肝细胞功能
3、，调控机体免疫，抗肝纤维化。而中医学则认为慢性乙 型肝炎多因湿热毒邪，蕴结肝胆，肝失疏泻，脾失健运，日久正虚，伤及脾肾，脏腑气血功能失调，遂致气滞血淤，形成臌胀。显然，中医认为在整个病理过程中，湿、热、毒、虚、 淤是疾病的主要病理因素。因此治疗上不仅强调抗病毒一个方面，还应针对主要病理因素采取利湿、清热、解毒、补虚、化淤不同治法，从而起到抗病毒、改善肝功、调控免疫、抗肝 纤维化的综合作用。所以在中西医结合中如果不了解中西医的病理特点，在治疗上就会失于全面，影响疗效。 1 2 发挥中医理论的整体治疗观。乙肝病毒是发生乙型肝炎的元凶，但是抗病毒治疗并非是治疗的唯一方法和途径。临床实践表明，抗病毒治
4、疗存在不少问题，疗效也不十分理想。西 医如此，中医也是这样。以往有人脱离了中医理论的指导，单纯从病原学观点选用对H B s A g 有实验性抑制作用的苦寒药组方治疗，结果疗效不甚理想，还出现苦寒败胃的消化道反应。 实践表明在治疗思路上要发挥中医理论的整体治疗观，必须从整体出发，全面调整，综合治 疗，这样才有助于乙肝病毒的清除和综合病情的恢复。有报告指出，慢性乙肝患者多有脾虚 表现，免疫指标也有明显异常，乃从扶正祛邪、健脾益气、调控免疫着手，以四君子汤加黄 芪，结合兼症加减用药，结果症状消失，免疫指标正常，肝功能恢复，H B s A g 转阴均有所好转。也有报告认为免疫活性细胞来源于骨髓中的干细
5、胞，而中医认为“肾主骨”、“骨生髓”， 对于有肾虚见症者，选用一些补肾之品，再结合对H B s A g 有实验性抑制作用的中药，则效果 有明显提高。还有以健脾、滋肾、解毒组方来治疗，效果也较前满意。从中可以看出，治疗 不单纯从病毒人手，还要依中医脏腑相关理论，根据其主要病理因素，或利湿、或清热、或 补虚、或祛淤、或理气、或养血、或扶正祛邪、或虚实兼治、或多治法合用等等。特别是中西医联合，发挥中西药的各自优势，取长补短，增效减弊。许多资料显示，中西医联合用药，提高了疗效，减少了副作用，这是任何单一药物所不及的。1 r 3 吸收利用科研成果，丰富治疗内涵。肝纤维化是肝内坏死、炎症持续存在的必然结果
6、，是肝硬化、肝癌的基础。慢性乙型肝炎是肝纤维化的主要疾病。近几年的研究证实，轻度慢性乙肝中6 2 有肝纤维化，中重度慢性肝炎及肝硬化者1 0 0 有肝纤维化，说明慢性肝炎与肝1 0 3纤维化是同步发展的。因此在慢性乙肝治疗中必须及早采取抗肝纤维化治疗，以阻抑肝硬化的发生和发展。目前，对肝纤维化的治疗西医尚无有效药物，而中医药在临床和实验的研究 中都取得了重大进展。许多单昧中药和组方都有很好的抗肝纤维化作用。如丹参注射液治疗 慢性H B V 感染，不仅能使肝功能和症状改善，而且血清型前胶原、透明质酸也下降，门静脉和脾静脉管径缩小，甚至食道静脉曲张也有部分消失和改善，故吸收和利用这些科研成果， 无
7、疑会提高对慢性乙型肝炎的治疗效果，也有助于阻抑向肝硬化、肝癌的发展，从而提高了 远期疗效。2 慢性乙型肝炎的中西药物选择2 1 抗病毒药2 1 1 西药干扰素：a 一干扰素可阻断病毒m R N A 翻译蛋白，抑制病毒的增殖，并能刺激免疫系统 抵抗外来侵袭，增强T 淋巴细胞和自然杀伤细胞的毒性，调节免疫球蛋白的合成等，并有抗 炎、抗纤维化作用。目前广泛应用于治疗慢性乙型及丙型肝炎，但也存在一些问题，主要是疗效不高，有效率仅约3 0 4 0 ，停药后易复发，费用较高，病人不易承受，且有一定副反应。核苷类似物：诸如阿糖腺苷、阿昔洛韦、更息洛韦、泛昔洛韦等，对H B V 的D N A 多聚酶( D N
8、 A P ) 具有抑制作用，因其疗效不佳，且有较大毒性，临床应用受到限制。 拉米夫定：是一种新的脱氧核苷类似物，也是目前较好的抗病毒药。能有效地抑制乙肝病毒，作用迅速，临床症状恢复较好，A L T 可在2 3 个月复常。其适应对象为H b e A g 、H b e A g 和H B v D N A 阳性，伴有A L T 升高，无临床黄疸，肝功能良好的慢性乙肝病人。但其抑制作 用是可逆的，停药后H B v D N A 又逐渐回升，A L T 反跳，故需长期服用，至少2 3 年，甚至3 5 年，而长期应用又易产生耐药性，出现Y M D D 变异，又给治疗带来一定困难。 总之，干扰素和拉米夫丁都不能
9、彻底清除体内的H B V ，长期应用都易出现副反应或病毒 株变异，所以单用干扰素或拉米夫丁都有其局限性，因而近年来出现联合用药的趋势。如干扰素与泛昔洛韦联合、干扰素与更昔洛韦联合、干扰素与皮质类固醇联合、干扰素与拉米夫丁联合等。这些联合抗病毒疗法将会给治疗带来新的希望。2 1 2 中药近几年的研究表明，许多中药对H B V 有一定抑制作用，如虎仗、贯众、白花蛇舌草、败 酱草、山豆根、板蓝根、半枝莲、大黄、黄连、紫草、土茯苓、蒲公英、鸡骨草、苦参、茵 陈、金钱草、地耳草、巴戟天、没石子、山葡萄、制首乌、叶下珠等。需要指出，一些中药是间接起到抗病毒作用的。如黄芪能增强细胞免疫及增强自然杀伤细胞和单
10、核巨噬细胞功 能，诱导产生干扰素，从而发挥抑制病毒复制。其它如小柴胡汤及一些经验组方都显示有一定抗病毒作用。2 2 免疫调节剂2 2 1 西药 胸腺素：是从动物胸腺中提取的多种小分子肽的混合物。实验证实具有增强细胞免疫功能。目前研究较多的是胸腺素a1 ( TQ1 ) ，证实能调节T 细胞的免疫功能，促进正常人淋巴细胞产生I F N 2 、I F N r 、I L 2 、I L 3 和I L 2 受体的表达，有报告谓H b e A g 、H B v _ 叼N A 的清除率4 0 6 ，明显高于对照组。目达仙：是一种人工合成的免疫调节剂，对慢性乙肝有较好的疗效，作用持久，疗效稳 定，复发率低是其特
11、点，未发现明显的副作用，但价钱昂贵，不宜常规应用。 疫苗免疫：是近年研制的一种新型治疗性疫苗，接种后可诱导产生H B V 特异性C T L ( 细 胞毒性T 淋巴细胞) ，从而杀伤由H B V 蛋白产生的自体靶细胞，临床试用可增强抗H B V 细胞 免疫、体液免疫功能，克服免疫耐受性，产生对H B V 清除作用。2 2 2 中药免疫增强药：有许多中药特别是补益药有增强免疫作用，如黄芪、淫羊藿、黄精、女贞 子、白芍、何首乌、狗脊、人参、菟丝子、茯苓、川芎、枸杞子、旱莲草、补骨脂、熟地、 麦冬、仙茅、杜仲、白术、扁豆、山药、续断、当归、阿胶、山茱萸、沙参、石斛、柴胡、 泽泻、灵芝、刺五加、五味子等
12、。无论健脾、补肾、滋阴、壮阳，只要用药对症，都可增强 细胞免疫。免疫增强作用常受药物的不同配伍( 即组成复方) 所影响。如人参能促进健康入淋巴细 胞转化率。但和配伍有密切关系，如给i 0 例正常老年人口服生脉饮2 个月，服药前后测淋 巴细胞转化率未见变化。另给2 5 例正常老年人口服参茸液2 个月，其淋转则比对照组相比 也无变化。同时又给2 4 饲老年入口服人参蜂王浆2 个月，其淋转则比对照组显著提高。此 三种方剂的制剂、服法、服药时间均相同。其人参含量之比是生脉饮：参茸液：人参蜂王浆= 2 ：1 ：0 5 。以人参蜂王浆所含人参量最少，但对提高老年人细胞免疫功能却最显著，说明人 参的不同组方
13、配伍所起的免疫增强作用，并非单味人参所能比拟，可见方剂的合理配伍有很大关系。需要指出，具有免疫增强作用的并非都是补益药，一些清热解毒药也可提高细胞免疫功 能。如穿心莲可以治疗多种炎症，研究发现在试管内直接抗菌作用甚微，但可提高中性粒细 胞吞噬细菌能力，也就是提高了细胞免疫功能从而发挥抗菌消炎的。 免疫调节药：其作用不是对免疫功能的单纯抑制或单纯增强，而是使过低的免疫功能提 高，或使过高的免疫功能降低，从而调节到正常功能，即所谓双向调节。许多中药和复方都明显具有这一特点，如黄芪、鸡血藤、女贞子、补骨脂、地骨皮、旱莲草、淫羊藿等。 现代研究发现，黄芪F 3 是免疫促进成分，而F 2 却有很强的免疫
14、抑制作用，可作为免疫 抑制剂用于肾脏移植，抗排斥反应。当黄芪粗提品在合适的剂量时起到免疫增强作用。若剂量过大，反而引起免疫抑制。还有实验证实，黄芪可使脾虚模型小鼠产生I L 2 能力明显提高，但对正常小鼠无影响。黄芪能清除自由基、抗氧化及稳定肝细胞膜作用，并通过双向免疫调 节增加机体的非特异免疫功能，调节体液免疫和促进细胞免疫趋于正常，从而加快病毒清除和减轻细胞毒性反应。其它如淫羊藿也同样如此，在人体免疫功能偏低时，可以使其提高；偏高时，又可使其抑制，表现了双向免疫调节作用。免疫抑制药：如生地、威灵仙、黄芪、甘草甜素等。 2 3 改善肝功、疏肝利胆药 中医的疏肝理气、健脾除湿、消导和胃药物对改
15、善肝功、消除症状、保肝消炎方面有良 好作用。常用的有：柴胡、茯苓、白术、茵陈、当归、黄芪、蒲公英、五味子等。五味子对 降低A L T 有明显效果。实验证实其机理是能减轻细胞变性、坏死，使肝细胞的线粒体、R N A 和糖元增多，可逆性抑制肝细胞内的A L T 活性，从而降低血清A L T 水平。 中医药对消除黄疸有良好的效果，具有消炎利胆及防癌作用。常用的有茵陈、茯苓、泽 泻、车前子、木通、郁金、柴胡、龙胆草、赤芍、大黄、金钱草、苦参、虎仗、田基黄、蒲公英等。2 4 抗纤维化药西药：大多数处于实验室阶段，临床应用尚少。有的疗效不稳定，副作用较大。如熊去 氧胆酸、马洛替脂、山藜豆素、秋水仙碱等。干
16、扰素亦有一定抗纤维化作用。中药：近年来国内广泛开展了中医药抗纤维化的临床及实验研究，并取得了重大进展。 现代医学研究证实，一些中药特别是活血化淤药具有明显抗纤维化作用。如丹参、桃仁、当 归、红花、冬虫夏草、汉防已甲素、黄芪、赤芍、苦参、茯苓、柴胡、泽泻、生地、鳖甲、片姜黄、川芎、大黄素等。下面重点介绍几种常用药物：黄芪：前已述及，黄芪是一味很好的调节免疫药，能诱生Q 干扰素，调整和提高细胞 免疫和体液免疫功能，有增强机体非特异免疫和增强机体抵抗力的功效。在抗纤维化方面， 明显减少总胶原及I 、V 型胶原在大鼠肝脏的病理性沉积，使胶原蛋白含量下降，对实 验性肝纤维化具有明显的治疗作用。丹参：具有改善微循环，保护受损肝细胞，减轻肝细胞变性、坏死，抑制炎症反应，促 进肝细胞修复和再生；能通过激活胶原促进已经形成的胶原蛋白降解，加速肝纤维化组织的 重吸收。实验研究表明，丹参可抑制I 型胶原的基因表达，清除具有肝细胞毒性的自由基， 促进细胞外基质的降解和吸收。冬虫夏草：虫草抗肝纤维化的途径是多方面、多环节的。表现为：抑制乙肝病毒的D
