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1、S A R S 病人T 细胞亚群变化的临床观察胡慧( 北京中医药大学东方医院1 0 0 0 7 8 )S A R S 是一种新的呼吸道传染性疾病，在2 0 0 3 年的春天继广东，香港之后开始在北京肆意横行。对这一新的疾病，虽然全球给予了密切的关注和积极的合作研究，已经获得了较多的发现，但对其病理机制，诊断标准，临床治疗，预防免疫等方面尚未获得确定性的结论。笔者4 月底在地坛医院支援工作一个月，对所管理的S A R S 病人进行了一些观察和思考。现将观察结果论述如下。一般资料：本次共观察病人5 2 例，均为地坛医院住院病人。平均病程约为4 0 天左右。其中男 性1 4 人，女性3 8 人。年龄
2、最大为7 4 岁，最小为1 5 岁，分布如下：2 0 岁以下2 人，2 0 - - 2 9 岁1 5 人，3 0 - - 3 9 岁1 8 人，4 0 4 9 岁9 人，5 0 岁以上8 人。既往身体健康4 4 人，其余8 人分别患有高血压、中风、糖尿病、结核性胸膜炎、肾挫伤、真性红细胞增多症等病。除一老年患者因合并糖尿病、中风、消化道出血，病情危重进行气管插管后转至宣武医院，另有两位病人转入其他病区，预后不明外，其余病人均于5 月底先后痊愈出院。笔者对所观察病人的T 细胞亚群检查进行了分析。5 2 例中，在对新发病例发病一周内进行了T 细胞亚群检查的有2 2 例，出现T 细胞亚群降低者为2
3、1 人，大多数病人的T 细胞亚群最低值出现在1 0 天以内。之后逐渐升高。恢复正常的时间有所不同。两周内T 细胞亚群恢复正常有5 入， 三周内T 细胞亚群恢复正常有6 人，四周内T 细胞驻群恢复正常有4 人，五周内恢复有加人，六 周内恢复有4 人。仅有一例病人发病后第5 天及第1 0 天的T 细胞亚群检查未见异常。对5 2 例中病 程较长的2 8 例病人进行分析后发现，有5 例病人在第四周( 2 5 - - 2 8 天) 出现T 细胞皿群的再次下降，其中有4 例伴有胸片加重改变，有一例体温出现高热。提示T 细胞免疫改变与S A R S 症状及病程变化有密切关系。在S A P S 的病程中确实有
4、一部分病例在症状缓解后又发生一次逆淘改变出现再次的症状加重。T 细胞亚群的变化与此病程特点相吻合。在T 细胞亚群检测中发现，C D 4 的改变较之( 2 3 8 的改变明显，表现为降低出现早，恢复出现 晚。C D s 则与之相反。5 2 例病人中，C O s 与C l ：h 同步恢复有1 2 人，b 恢复早于C D 4 有2 2 人。c b s 降低出现时间晚于C D 4 的有9 人。对N K 计数的观察表明5 2 例病人中大多数病人的N K 计数出现下降，有1 4 例病人的N K 计数未见降低，始终在正常范围。对2 8 例病人进行了外周血淋巴细胞百分比( 【汀) 的分析，表明2 8 例病人的
5、L Y 均有下降，且与病情轻重有关，病情越重则下降越明显，大多数病人在第5 6 周恢复至正常水平。 糖皮质激素的使用在S A R S 的治疗中一直有争议。绝大多数S A R S 病人在病程中出现T 细胞亚群的下降，提示免疫功能受到抑制。此时再使用T 细胞抑制荆对机体的免疫势必会造成影响。本次观察5 2 例病人中。5 1 例病人的T 细胞亚群检查均出现降低，其降低是否与甲强龙的应用有关或其降低程度是否受到甲强龙应用的影响尚无法断定。5 2 例病人共有4 人未接受甲强龙治疗，其T细胞亚群变化即其降低与恢复的趋势与使用甲强龙治疗者楣比较未发现特异性。在本次观察中，未 使用甲强龙的4 例病人中的T 细
6、胞亚群变化，仍然呈现了早期降低，后逐渐升高的变化趋势。另有两例病人分别在发病的第2 天，第3 天进行检查，T 细胞亚群检查已降至低值，之后使用甲强龙8 0 m g ，第7 天复查时，一例有升高，一例有降低。第1 0 天复查时均有回升。 除了使用糖皮质激素，很多病人还使用了免疫增强荆。在接受观察的5 2 例病人中，只有两例2 9 8 病人未使用免疫增强剂。其疾病过程与使用免疫增强剂的患者基本相同。使用免疫增强剂的5 0 例病人中，1 6 例病人使用日达仙1 6 m g H ，一般使用7 1 0 天。有3 4 例病人使用胸腺肽1 2 0 m g 2 0 0 m g H ，一般使用1 0 - - 1
7、 4 天。比较这两组病人T 细胞亚群变化，其恢复所需的时间大致相同 未觅明显区别。综上对5 2 例病人的T 细胞亚群检查结果的分析，可以认为S A R S 的发病机制与机体免疫系统有非常密切的关系。通过对S A R S 死亡病例的进行尸检，结果表明患者免疫功能迅速下降，甚至超过艾滋病患者，而目前的研究也表明S A P S 患者严重的肺损伤是免疫功能的损害造成的。本文观察 到在发病早期即出现C D 4 ，c 取的降低，说明机体细胞免疫在发病起始就参与了S A R S 的病理改变，由此提示对S A R S 的治疗应将调整病人免疫功能放在重要的位置。事实上在前一时期对病人的治疗中，普遍应用了以甲强龙
8、为代表的糖皮质激素药物。S A R S 作为一种突然出现的严重急性呼吸道综合征，虽然病因基本明确为变异的冠状病毒感染所致，但由于其发病机制及致病机理尚未明了，病毒学研究也没有获得明确的结论，因而在临床治疗中没有切实有效的治疗方案可依循，也缺少非常成熟的经验可借鉴，较为普遍的是对病人采取综合治疗，以支持疗法，对症处理为主。糖皮质激素在S A R s 的治疗中应用较为普遍，对减轻中毒症状有着很好的作用，国内也有学者认为可减轻肺脏的渗出和减少肺脏纤维化的发生。随着研究的不断深入，发现冠状病毒感染后人体免疫系统有可能发生免疫过激反应而造成免疫损伤，导致机体产生严重的症状。因而在S A R S 治疗中使
9、用糖皮质激素的主要作用可能为抑制机体过激的免疫反应。糖皮质激素在s A R s 治疗中的使用一直存在争议，有的学者称其为双刃剑，一方面可以抑制机体感染病毒后出现的过激的免疫反应从而减轻症状，另一方面又可能使已经受到损伤的细胞免疫进一步被抑制。目前尚无充分证据表明S A R S 病人 的T 细胞免疫降低与使用大剂量糖皮质激素无关。本观察中虽然有一些病例未使用糖皮质激素或 在使用之前已经出现T 细胞水平降低，但因病例数较少难以充分说明此问题。在使用糖皮质激素的同时几乎全部病人还使用了免疫增强剂( 日达仙或胸腺肽) ，此两者之间的关系也尚未被认识清 楚。本观察虽然对使用日达仙和胸腺肽的病例进行了比较
10、，从T 细胞免疫恢复时间上并未发现二者有明显的区别，但免疫增强剂的使用是否对S A R S 病人的恢复有益，因缺少相关对照而未能说明。由于S A R S 是一突然出现的新的急性传染病，发病急迫，病情重，在前一时期的治疗以挽救病人生命为紧要目的，在病例的收集整理上受到一定的限制，本文仅是将所观察的一些病例进行总结分析，尚难以形成确定性结论，希望这些资料能对今后在S A R S 的治疗中逐渐摸索形成一套合理有效的治疗方案有所帮助。在此感谢北京中医药大学东方医院刘奕医生为本文提供了部分观察资料。1 0 3 例S A R S 恢复期患者S C L 一9 0 因子特点分析汪卫东伍昱张丽娜赵阳赵军刘晓清吕文良( 中国中医研究院广安门医院1 0 0 0 5 3 )一、对象与方法1 对象所有病例均为胸科医院2 0 0 3 年4 月2 8 日至5 月3 0 日住院的恢复期S A R S 患者。 2 方法采用问卷调查方法，向住院病人统一发放问卷，给予统一指导语，根据自己的实际情况，独立完成答卷，并统一收回。消毒后进行统计处理。2 9 9
