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1、第七届全国中西医结合肾病会议论文汇编点：l 、积极治疗导致C R F 的原发病：如目前对糖尿病肾病进行胰岛素强化治疗，短效胰岛素治疗，每天三次或三次以上，及积极降压处理，现代医学揭示，对于糖尿病肾病的治疗，降压更重要于降糖，可减缓蛋白尿的发展，延缓肾衰的发展。2 、消除C R F 恶化的危险因素，如：避免劳累；预防感冒及感染；避免使用肾毒性药物；适度控制血压，降压不要过快；纠正酸碱平衡失调及水电解质紊乱；对有严重呕吐、腹泻导致低血容量者，进行适当补液：治疗肾后性因素，如前列腺肥大、尿路梗阻等。3 、积极治疗C R F 出现的各种并发症。五、目前中西医结合治疗C R F 研究工作中存在的问题与建
2、议：中医药治疗慢性肾衰的报道很多，各医家辩证分型、用药不统一，且多数为中短期疗效，说服力不强，重复性差，已有的成果报道l 临床缺乏大宗病历的远期疗效资料，建议中西医结合治疗C R F 的研究工作进行大协作，统一分型标准、观察指标，有统一的疗效标准才能进行对比，总结出I 临床有效的方剂。另一方面可集中各家相对较为通用的治则方药组进行临床观察，在临床疗效肯定的基础上，进行实验研究，探讨作用机理。在研究方向和思路方面，要针对引起C R F 原发疾病谱的变化，作出相应调整。过去重视肾小球肾炎C R F 的研究，但现在还要重视高血压、糖尿病等所致C R F 的研究。实验研究的重点是观察和发现中药在抑制C
3、 R F 进行性发展因素，而不仅仅观察其对C R F 发展的危险因素方面。不仅要加强中药抑制肾小球硬化的研究，还应重视中药对小管间质纤维化方而的作用，当然包括中药这方面的毒副作用。目前国内外对中草药肾病( C h i n e s eh e d ，sn e p h r o p a t h yC H N )较为关注，应引起我们的重视。加强肾衰时中药安全性研究，注意C R F 时中药的药物代谢动力学研究，这应作为开发治疗C R F 新药必不可少的工作，这样可以指导临床用药剂量，增加用药安全。慢性肾功能衰竭( C R F ) 的研究现状及非透析治疗进展四川长城肾脏病医院成都军区肾脏病医院6 1 0 0
4、 4 1 崔极贵C R F 几乎是所有肾脏疾病和一些老年人及全身慢性疾病的最终结果。据新近统计，全球终末期肾衰靠透析维持生命者多达3 6 0 万人。中国的各种肾脏病人约有4 0 0 0 余万人，加之老年人肾脏的退性变，而每年新发生C R F 者在1 0 。3 0 万人左右。1 、C R F 进行性发展的机理无论是什么原因引起的肾损害，其肾功能几乎均呈进行性发展与恶化，最后发展为终末期肾衰。其中D N 最快、慢性肾小球疾病居中，慢性肾孟肾炎、P K D 较缓。1 1 残余肾单位血流动力学异常，单个肾小球负荷过度肾小球毛细血管内高压力+ 流量增加一单个肾小球滤过率( S N G F R ) 十。S
5、 N G F R = K F 3第七届全国中西医结合肾病会议论文汇编P U F ( 超滤系数净超滤压)P U F 是主导因素。Z S p ( 毛细血管跨膜压) 、Q A ( 肾小球血浆流量) 、c A ( 动脉血浆蛋白 浓度) 决定其增减。S N G F I t ，是维持生命的需要，是一种功能的补偿。然而又是C R F 发展与恶化的过程，表现。S N G F R 十，p 十一肾小球微血管内高血压；Q A 十一肾小球毛细血管扩张，导致如下损害：微血栓形成微血管瘤形成系膜基质增厚内皮下透明样物质沉积以上改变的结局肾小球硬化，进而加剧S N G F R 增高，肾单位不断的毁损一终末期肾衰形成。微穿刺
6、证实( B r e n n e r ) ，大量肾单位毁损后，残余肾单位人球小动脉阻力下降 球小动脉阻力之下降程度致使肾小球血流灌注十及压力十，高滤过状态，结果S N G F R 十。H e y m a n 肾炎模型及5 6 肾切除2 周后肾小球血流动力学也证实存在，上述改变。临床上给 予低蛋白饮食可减轻前述改变，减少尿蛋白，延缓肾功能的进行性损害及形态学改变。B o h l e总结1 6 4 6 例S c r ， 3 m g d l 肾病人活检资料，亦证实各型肾脏病人进入肾功能不全期后也有高灌注的形态学表现。减轻或消除残余肾单位的“三高”状态是延缓c R F 进程的重要环节。1 2 肾小球的通
7、透性改变实验研究发现，老年的肾功衰，化学与中毒性肾病只存在G B M 的通透性改变，并无肾小球毛细血管压力升高。故G B M 通透性异常是C R F 的重要发病机理之。大鼠5 6 肾切除一周后证实，G F R 并无增加，且仅为对照组的7 0 ，蛋白排量却比对照组高4 5 倍，其尿蛋白呈混合性，表现G B M 丧失了对滤过物的选择性，提示G B M 通透性异常。系膜受损过度负荷、增殖、增厚、硬化。肾小球上皮细胞受损、空泡形成、足突融合、剥脱、玻璃样变、硬化。小管问质损害、蛋白滤出增加，远端的小管管型阻管、扩张、压力上升、基膜破损，T a t m n H o r s f a l l 蛋白经小管进入
8、间质，间质性炎症，间质纤维化，小管萎缩。1 3 肾小管离代谢状态大鼠5 6 切除模型发现其0 2 消耗是对照正常大鼠3 倍，提示存在高代谢状态。机理是：肾生长因子增加溶质滤过负荷增加。脂质过氧化作用增强，氧自由基生成增多，清除下降。各种酵的活性增加。细胞钙离子转运和沉积增加。导致细胞、组织损伤，肾单位进行性毁损。4第七届全国中西医结合肾病会议论文汇编1 4 脂质代谢紊乱实验证实，V L D L 、L D L 能与G B M 的多价阴离子糖胺聚糖结合，G B M 负电荷减少，失去电荷选择性，大分子进入系膜区的通透性增高，并堆积，系膜细胞增生，系膜基质增多致局灶性节段性肾小球硬化( F s G s
9、 ) 。肥胖者，先天性遗传脂代谢紊乱者，脂代谢酶缺乏者肾穿F S G S 存在。高脂血症( 高胆固醇，高L D L C ) 加速肾病的发展和肾小球的硬化。尤其是必需脂肪酸缺乏者。1 5 尿毒症毒素公认尿毒素既是C R F 实验标物，又是C R F 进行发展与恶化的致病因子。可是，C R F 病人血液中异常物质多达2 3 0 种，而究竟何物质是导致C R F 进行性恶化的主要毒素，至今仍未明了。K o c h 定义：某物质血浓度增高并引起和加重尿毒症症状，且随该物质浓度之变化而临床症状随之变化，将该物质注入动物体内或体外试验可引起与人类相似的症状和表现。这才符合是否为尿毒毒素。众多学者认为下列是
10、尿毒症的一组主要毒素：( 1 ) 体内潴留的C r 、B u n 、电解质等体液成份；( 2 ) 灭活不全的激素如促生长因子等；( 3 ) 不能排除的结合芳香族氨基酸、多肽、甲基胍、胍基乙酸等胍基物质及中、小分子物质。研究证明，上述物质：( 1 ) 抑制骨髓干细胞的分化；( 2 ) 阻抑葡萄糖的利用；( 3 ) 抑制E P O 的生成，阻碍血红蛋白的生成；( 4 ) 降低淋 巴细胞转化功能；( 5 ) 。抑制纤维母细胞增生；( 6 ) 减低自细胞吞噬功能；( 7 ) 减慢N S 的传导，抑制脑组织的氧化过程；( 8 ) 干扰细胞钠钾离子转运及影响溶酶体膜结构；( 9 ) 破坏细胞或酶的活性等毒
11、性作用。临床发现，C R F 病人恶性高血压、贫血，凝血机制障碍、心包炎、周围神经病变及碳水化合物、脂质代谢紊乱等均与以上毒素积聚有关。实践和理论证实，保护健存肾单位的代偿机制与功能；促进受损肾组织的修复与功能改善；加速体内有毒物质的排泄；减少有毒物质的生成；维持机体内环境的稳定等措施，不仅可减轻和消除C R F 之症状，而且可延缓C R F 之进程，提高病人生活质量，延长其生存期。1 6 矫枉失衡C R F 病人体内代谢产物的聚积，并非全系肾脏排泄功能不足所致。而是G F R 减低后引起的代谢紊乱。机体便处于变化一矫正一再变化一再矫正的无休止的失衡状态。 以P T H 为例。c 盯。+ 血钙
12、卜+ P I H 十( 细胞内钙堆积腺粒体功能+ 细胞凋亡、肾排磷+血磷十血钙) 一P 1 H 一肾小管再吸收增加一血磷十钙磷乘积十一3 5 A M P 十一c a 转移一心、肾、脑组织纾维化、钙化一终末肾衰。2 、C R F 的非透析治疗2 1P r i m a r yP r e v e n t i o n ( 一级防治)对导致C R F 发生和发展的原发病及病( 诱) 因的积极、正规治疗。阻抑和延缓C R F 的发展。各种原发性慢性肾痛。D M 、D N 、S L E 、L N高尿酸血症、高血压等。5第七届全国中西医结合肾病会议论文汇编2 2S e c 。n d a r yP r e v
13、e n t i o n ( 二级防治)2 ，2 1 积极治疗病( 诱) 因：重点是对C R F 代偿期、失代偿期的防治，防止和延缓其进入终末期C R F 。此期病人肾功损害不重，消除病( 诱) 因后肾功可获明显改善；避免和减少化学、物理、生物的损害。如预防感冒及各种感染；勿用肾毒性药物和高分解代谢药物；预防降低肾血流及灌注的各种损伤因素，及时纠正脱水、低血压和高血压状态，保障肾脏的正常血供。2 2 2 加强饮食管理L P D主张早期、适量、优质、足够热卡。早：S e r ， 3 O m g d lC c r 6 0 d 分开始。量：蛋白质g d = 尿素排泄置( g d ) ( 3 一1 5
14、) 。o 6 克k 天，可使多数病人维持氮平衡。C C r 2 0 m l 分：加克天C C r U 一1 9 r i d 分：3 0 克天c C r 1 0 m V 分：2 0 克天质：含必需氨基酸丰富的瘦肉、牛奶、鸡蛋等。能：供给足够热卡3 5 4 0 千卡k 异，d ( 糖、必需脂肪酸) 。 L P D + E A A理由：1 ) C R E 多系负氮状态，L P D 加重了营养不良； 2 ) C R E 蛋白质与氨基酸代谢紊乱，N E 比例失调；合成不足，分解增加，代谢产物堆积。3 ) 病人食入少，食物中E A A 含量低，吸收障碍，供需矛盾突出。4 ) 有利于纠正低钙高磷，改善“矫枉
15、失衡”。5 ) 可降低残余肾单位的“三高状态”，保护代偿机能。方法：1 ) 控制高分解代谢状态。2 ) 供给足够热卡。3 ) 纠正酸硷失衡及电鳃质紊乱。4 ) 剂量适当，滴速宜缓，疗程宜长。L P D + a 一酮酸原理：。一酮酸、羟酸，通过转氨酶作用后，使酮酸氨基化生成相应的氨基酸，广酮酸可与碳水化合物生成的底物和尿毒索分解之氨( N H 2 ) 合成相应之氨基酸。效应：I ) 减轻残肾的高滤过状态；2 ) 降低血尿素氮、肌肝水平；3 ) 降低血磷；4 ) 减少尿素合成，减轻尿毒疰状。2 2 3 减轻或消除“三高”对残余肾单位的损害6第七届全国中西医结合肾病会议论文汇编1 ) 肾康福液、肾衰
16、灵胶囊( 四川长城肾病医院研制) ：经大量临床研究和5 6 肾切除动物实验证实，肾康福是防治C R F 的有效药物。机理：A 、减轻和消除“三高”对残余肾单位的损害：B 、减少蛋白尿；c 、阻抑钙离子在肾组织的沉积，防止肾单位的纤维化、硬化。D 、增加B U N 、C r 的排泄，减轻中毒症状；E 、增强机体免疫功能，改善贫血及一般情况。用法：肾康福液2 0 m l ，一日三次；肾衰灵胶囊2 粒，一日三次；可与爱西特联合用；血透、腹透病人同时服肾康福液、肾衰灵胶囊可延长透析间期，改善肾脏功能。少数病人可免除透析。2 ) 中药大黄的应用大黄中的大黄酚、蒽昆类成份，可使5 6 肾切除C R F 大鼠B U N 、C r 明显降低，与对照组比较差异显著( P 0 0 5 ) 。单用大黄煎液粉末( 7 6 克) ，甜，4 W K ，使S e r 由3 8 9 1 9 m g d l 降至2 8 6 1 3 m g d l
