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1、1 3 2 第i 篇肛门疾病荷包缝合使下移的肛管皮肤、齿线、黏膜恢复至正常位置，从而解决了痔脱垂的问题。将荷包固定于内痔区，并悬吊于直肠壁，使疗效更为可靠。术中首先缝扎痔上动脉，可减少术中、术后出血的可能性。缝合切口皮肤时，使保留的皮肤黏膜桥紧贴创面，与创面肉芽粘连而一期愈合，缩短了疗程。肛管内无裸露的创口，减轻了术后肛门疼痛。其主要缺点是：手术操作费时费力，初学者较难掌握，如操作不当，可能会产生肛门水肿、皮垂、切口裂开、坏死，甚至肛门狭窄。参考文献 1 高野正博肛门上皮卺可及的 二温存L 允结扎切除法 J 日本大肠肛门病会志，1 9 7 9 ，3 2 ：4 4 3 4 4 7 2 高野正博肛
2、门上皮C u s h i o n 温存痔核根治术口 ，日本大肠肛门病会志，1 9 8 9 ，4 2 ：l 9 十六、双半环切除缝合法治疗 环状混合痔的临床研究程芳李权吴佐周中国中医研究院西苑医院肛肠科( 1 0 0 0 9 1 )汪草原湖北省中医院肛肠科( 4 3 0 0 6 1 ) 江金祥武汉市一医院( 4 3 0 0 0 0 )关键词：痔；中西医结合疗法；临床研究我们采用双半环切除缝合法治疗环状混合痔 5 3 例，设置分段外剥内扎组5 8 例，环切组4 7 例作对照观察，现总结如下。1 临床资料1 1 诊断标准 1 1 1 依据中华人民共和国中医药行业标准 ( 1 9 9 5 年1 月起实
3、施) 中混合痔的诊断标准：出血及肛门部肿物，可坠脱于肛门外，并有异 物感或疼痛感；可伴有局部分泌物或瘙痒；肛管内上下同一方位出现肿物( 齿线下亦可为赘皮) 。环状混合痔是在此基础上发展演变而成的发生于肛周一圈呈环状的混合痔。 1 1 2 纳入标准：凡符合上述诊断标准，愿意并且能耐受手术，且无排除标准者，均纳入。1 1 3 排除标准( 包括禁忌证和剔除病例标准) ：伴有严重的心脑血管疾患、肝脏及造血系统等原发性疾病、不能耐受手术或可能会增加手术风险者。伴有糖尿病、维生素C 缺乏等代谢系统 疾病而可影响伤i C l 愈合者。合并有慢性腹泻 等胃肠道的感染患者。合并有进行性脏器结核的患者。合并有梅毒
4、、尖锐湿疣等性病的患者。伴有肛门周围皮肤病或伴有较明显的精 神障碍的患者。伴有机体恶性肿瘤的患者。 妊娠期或月经期的女性患者。年龄小于1 8岁、大于7 0 岁的患者。符合纳入标准、未要求手术、无法判断疗效或资料不全、影响疗效判断者。 1 2 一般情况 双半环切除缝合法组( A 组) 5 3 例，男性2 8例，女性2 5 例；平均年龄为( 4 2 5 0 士1 3 2 5 ) 岁；平均病程为( 1 7 3 8 1 2 5 2 ) 年。分段外剥内扎组( B 组) 5 8 例，男性3 0 例，女性2 8 例；平均年龄为( 3 8 7 8 1 7 5 5 ) 岁；平均病程为( 1 7 3 3 1 5
5、6 4 )年。环切组( c 组) 4 7 例，男性2 8 例，女性1 9 例； 平均年龄为( 4 6 5 1 士1 2 3 6 ) 岁；平均病程为 ( 1 8 5 4 士1 3 5 7 ) 年。经统计学处理，组间比较P 0 0 5 ，具有可比性。2 治疗方法2 1 体位侧卧位或截石位。 2 2 麻醉骶管麻醉或连硬外麻醉。 2 3 手术操作步骤及术后处理常规消毒，铺巾。第一章痔1 3 3 A 组：以手指扩肛法扩肛，以l ；l0 0 0 新洁尔灭液消毒肛管直肠，先处理内痔部分，用大弯血管钳夹住较大的内痔痔核，在止血钳上方的痔上动脉区以“0 0 0 ”号肠线贯穿结扎；在止血钳下，齿线上方剪- 5 口
6、，以7 号丝线结扎被夹住的痔核，小痔核则行消痔灵注射。再处理外痔部分，分别剪除1 2 至5 点处多余的外痔部分，剥离血栓及外痔曲张静脉丛，使创面呈半月形，然后以1 号丝线 间断缝合，同法处理6 至1 1 点外痔组织。1 1 点 至1 2 点及5 点至6 点处分别剥离皮下痔组织，切除外痔部分，与两半月形错开，使不在一平面，以1 号丝线缝合，术毕，清理刨面，以双氯酚酸纳栓1枚纳肛内，凡士林纱条填塞肛门引流，用塔形纱布盖贴，“丁”字带固定。中药内服与薰洗结合，便后换药，6 天左右拆线。内服基本方：生地黄、赤芍药、红藤、地榆、黄柏、败酱草各1 5 克，泽泻、车前草、牛膝、生黄芪各1 2 克，炙甘草6
7、克。根据患者个体差异辨证用药。薰洗基本方：苦参、黄柏、土茯苓、白鲜皮各1 2 克，百部、野菊花各1 5 克，生甘草6 克。B 组：以1 ：10 0 0 新洁尔灭液消毒肛管直肠，以母痔区为主，分段切除外痔部分，剥离至齿线上0 5c m 处，以7 号丝线结扎内痔基底部，切除扎线上1 5c m 处痔组织，注意各结扎点问应保留不少于1c m 的黏膜桥。术后以高锰酸钾溶液坐浴，每日便后换药。C 组：以1 ：10 0 0 新洁尔灭液消毒肛管直肠，以口径与扩肛后肛管相适应的特制软木塞 纳肛内，用大头针将环状混合痔痔块固定其上，在齿线附近作环行切口，分离所有曲张静脉团 及附近结缔组织，边切边缝，黏膜与皮肤用“
8、0 0 0 ”号肠线间断缝合，有出血则在黏膜边缘处 加缝数针。术后以高锰酸钾溶液坐浴，每日便后换药。3 观察指标3 1 疗效判定标准依据中医病症疗效标准制定的标准，治愈：症状及体征消失，创口愈合。即肛门外形及功能恢复正常，排便通畅，无便血，便后无痔脱出，肛门下坠感消失。好转：症状及体征改善，创口未愈。即肛门外形基本正常，无明显便血，便后痔脱出，肛门下坠感减轻。无效：症状及体征均无变化。 3 2 并发症判定标准3 2 ，1出血：术后2 4h 内出血为原发性出血，2 4h 后为继发性出血。术后伤口敷料被鲜血渗透，出血量1 0m l ；或继发性出血，一般发生在术后7 1 0 天，出血量可大于5 0
9、0m l ，严重时可导致患者失血性休克。3 2 2 水肿：术后伤口及皮桥明显水肿。3 2 3 感染：术后创面疼痛并红肿发热。3 2 4 尿潴留：各种原因引起的排尿不畅或不能自行排尿，尿液潴留在膀胱。3 2 5 便秘：术后由于疼痛或饮食习惯改变等引起粪便在肠道内通过困难，排便间隔延长，排出次数减少。粪便硬结，排出困难。3 ，2 6 切口延迟愈合：通常肛肠手术切口愈合时间为3 周。切口延迟愈合是指各种原因造成的切口愈合迟缓或经久不愈。3 2 7 肛管狭窄：是指各种原因造成的术后肛管变窄并失去弹性，导致排便困难，粪便变细甚至出现梗阻。3 2 。8 黏膜外翻：指术后肛管直肠黏膜移位，脱出外翻于肛门外。
10、3 3 复发的判定标准术后随访6 个月，伤口愈合后又出现便血，肛门异物突出或伴有疼痛者。4 统计方法计量资料使用F 检验或F 检验，两两比较用q 检验。计数资料用妒检验。5 结果5 ，1 三组患者疗效比较，见表1表1三组病例的疗效比较( n注：与B 组比较，P 0 0 5 ，一P 0 0 1 ；与C 组比较，6 P 0 0 5 ，6 6 P 0 0 1 。下同。5 2 三组患者疗程比较，晃表2表l三组病例的疗程比较 d1 3 4 第三篇且工门疾病注：经统计学处理，A 组明显少于B 、C 组，P ( O 0 5 。5 4 三组患者复发率比较经随访，三组患者术后均无复发。6 讨论环状混合痔是痔病中
11、最为严重的一种，尤其是内痔已成为三期的环状混合痔，容易嵌顿，水肿甚至糜烂、坏死，由此而产生剧烈疼痛，给患者的生活和工作带来严重的影响。因此，有效地预防和治疗环状混合痔是我们肛肠病专科工作者研究的重要内容之一。环状混合痔在临床治疗上具有一定的难度，因其外痔部分环状连接，痔核内多伴有无数小血栓，增生曲张的静脉丛及广泛的结缔组织增生，内痔部分在黏膜下连接形成环状。目前常用的手术方式主要有：痔环行切除术、分段外剥内扎术和内注射内扎外剥术等。环切术的优点是能一期全部切除环状混合痔，缺点是手术创面太大，且肛管的齿线结构常被完全地破坏掉了，因而会导致肛门某些功能的丧失口 ，若术后感染则易形成肛门狭窄口 ，愈
12、合时间长，并发症较多，如肛管皮肤缺损，黏膜脱垂，裸露出肛外而导致肛门长期潮湿，肛门丧失便意觉及排便觉或肛门感觉异常。这些甚至可看成是此手术的失败。后两者常见的并发症是术后皮肤黏膜部分损伤也较多，伤口愈合时间较长，且因外痔不易切除彻底而导致肛缘水肿，术后肛缘遗留皮赘，严重者甚或出现肛门移位。本治疗方法是针对以往常规的环切术、分段外剥内扎术及分次手术治疗环状混合痔所出现的缺陷而设计。以手术方法的改进和术后的中药内服外洗的运用，充分调动患者自身的积极因素，既有效地预防了术后水肿和局部感染的发生，又能促进血液循环，加快病愈时间，且近期及远期疗效好，具有较强的临床实用价值。本法的术前扩肛，能有效防止术后
13、疼痛引起的肛门挛缩，可改善血液循环，还可预防肛门狭窄、肛裂等。母痔区痔上动脉结扎，可大大减少术后出血机会口 。外痔部分分段环行切除缝合，可避免瘢痕环行愈合，减少术后肛门狭窄等并发症。本术式保留齿线区，符合生理学要求。术中过多损伤齿线，就会使排便反射减弱或消失，出现便秘或感觉性大便失禁。术后应用中药内服外洗，内外治并举，共奏清热解毒、凉血止血、利湿消肿、消炎止痛之功，从而能有效地预防术后炎症、水肿、血肿等并发症的发生。由于本术式基本上保留了肛管皮肤原有的周长距离，且在整个手术过程中密切关注肛管的宽容度，必要时切断部分内括约肌，为防止肛管狭窄创造了有利的条件。7 注意事项7 1 用血管钳夹内痔时，
14、血管钳要顺着痔核直夹，不可将内痔以外的黏膜一起夹住，亦不可夹住对侧痔核黏膜 4 ，且要一次钳夹痔基底部，多次钳夹后易致水肿口 。7 2 两痔核间一定要留有足够的黏膜桥，至少不能少于0 5c m ，以保持黏膜和肌层的原有弹性；若痔核较多并相连难以留出黏膜桥时，可暂留较小痔核做黏膜桥，并注射硬化剂，且内痔结扎点不在同一平面上L 7 j 。7 3 预防术后水肿，一方面对外痔两侧皮肤修剪时要注意平整，不可内卷或外翻，以利于皮肤缝合对位整齐；另一方面是术中应彻底剥离摘除外痔组织o ，尤其是皮瓣下附着的静脉团和结缔组织，深达肌层，只保留皮肤，使皮下附着于肌层，也可减少术后水肿的发生。7 4 术中尚需注意少
15、提拉、钳夹。止血彻底，填塞物不宜过多。7 5 术毕，肛门指检，若肛管紧张，二手指不能顺利通过者，应行肛管侧方内括约肌部分切断”3 ，避免肛门术后由于疼痛刺激，内括约肌痉挛引起的局部血液、淋巴组织回流障碍，停留组织间隙引起肛缘水肿、疼痛“o j 。第一章痔1 3 5 参考文献 1 王民基，姜兆友，成宝燕，等保留齿线及皮瓣矫正术治疗环状痔 J 中国肛肠病杂志，1 9 9 8 ，1 8 ( 3 ) ：7 8 2 贾美华分段外切内扎法治疗环状混合痔1 5 0 例 J 江苏中医，1 9 9 1 ，1 2 ( 9 ) ：l O b l l 3 任东林，袁汉雄，罗湛滨，等皮桥整形环状混合痔切除5 0 例口
16、中营中西医结合外科杂志，1 9 9 7 ，3 ( 2 ) ：1 0 0 1 0 1 4 熊南江，王杏仁内扎外切分次治疗环状混合痔2 8 0例口 福建中医药，1 9 9 7 ，2 8 ( 2 ) ：2 9 5 3 李植川分期间断内扎外切术治疗环状混合痔1 5 8 例分析 1 3 中国肛肠病杂志，1 9 9 8 ，1 8 ( 3 ) ：2 6 张有生环状痔分段结扎法2 8 3 例疗效 j 中国肛肠病杂志，1 9 9 6 ，3 ：4 2 - 4 3 7 邓正明，郑土金，姜华，等环状混合痔术式改良的探时 J 中国肛肠病杂志，1 9 9 6 ，3 ：1 0 - - 1 1 8 敏英徐惠芳，胡蓉，等分段结扎皮
