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1、十七、痔病与便秘5 5 十七、痔病与便秘张东铭第二军医大学( 2 0 0 4 3 3 )痔病患者常主诉排便需过度用力，甚或需用手挖粪。T h o m s o n 、L e i c e s t e r 、N i c h o l l s 等( 1 9 8 5 )观察1 0 0 例痔病患者发现口 ，4 5 患者的排便频数1 d ，其中排便困难者占半数以上，需用力怒挣，即暗示有不同程度的便秘；1 0 人中有1 人定 期服用轻泻剂。H a n c o c k ( 1 9 7 7 ) 口3 调查9 6 例痔病患者，结果是：3 1 的病人排便频数 组织的弹性回缩力，导致盆底动力紊乱，从器质性便秘即发展为动力
2、性便秘，症状加重，甚至形成恶性循 环。根据临床经验证实，治疗R C 时若同时做痔切除术，其疗效最佳，否者，则易复发。可作为上述假说的佐证。另需注意的是，痔源性便秘最后可能导致盆 底下降( D P ) 。据报告，痔病合并D P 者高达7 0 。D P 与痔，两者的临床表现非常相似，均有便血，用力排便或排空不尽感。但是两者肛门功能不同( 表5 ) 。检测显示，痔合并D P 患者的括约肌张力明显减退，H P Z 长度变短，直肠耐容量降低，提示：痔的病理生理学发生了由高肛压向低肛压的转变。如果不了解这一点，仍以为是痔病高肛压导致便秘，采用常规的痔切除术或扩肛术，则必将使肛压进一步下降，而导致灾难性的后
3、果即机能不全性大便失禁( i n c a p a c i t a t i n gf a e c a li nc o n t i n e n c e ) 。所以R e a d ( 1 9 8 3 ) 强调指出，此类患者需做括约肌功能测试，明确括约肌压力和粪便自制情况，如果压力正常，无失禁，直肠耐受量正常，那么做痔切除术是明智的，有助于缓解粪便梗阻症状；如果压力低，有失禁现象，则痔切除和扩肛是禁忌的。比较合理的疗法是应用黏膜保护剂和滑润剂( 太宁栓) 或硬化注射或结扎多余黏膜；若可疑失禁，可考虑行肛门的会阴缝合术( P o s t a n a lP e n n e o r r h a p h y
4、) 。表5括约肌功能检测注：引自B r J S u r g ，1 9 8 3 ，7 0 ：6 5 65 痔源性便秘的几种疗法的评估5 1 纤维素疗法根据B a r k i t t 学说， a r t ( 1 9 8 5 ) 1 1 0 采用每天吃1 5g 纤维，饮2 0 0m l 水的办法治疗痔源性便秘，目的是增大粪便容积以利通便。但是对此种疗法的有效性，许多学者如W e b s t e r 与B r o a d e r 等o “表示怀疑。因为此类患者排便时括约肌多有矛盾收缩。J a h a n s o n ( 1 9 9 1 ) ”1 强调指出，增加纤维的摄人不会使痔病的患病率下降。5 2
5、扩肛疗法和内括约肌切开术根据传统的便秘致痔理论，其治疗目的是降低高肛压，弱化括约肌，解除括约肌痉挛和促使静脉回流：此种疗法尽管可以缓解症状，但并不能证明高肛压是痔病的病因，而且约有2 2 和3 6 的患者排气失禁和排粪失禁，I s 将受到永久性伤害。 5 3 痔切除术该术对痔源性便秘来讲属病因治疗，无疑是正确的。实验证明，痔切除后，肛管阻力解除，肛压迅速下降，便秘立即缓解。但是根据近代概念，不主张“见痔就割”。通常便秘发生于未脱出痔( I 、期) ，此类痔一般并非手术指征，故须慎用。痔源性便秘的合理疗法，应尽力解除痔病一便秘加重痔病这一恶性循环。根据痔的近代概念，多数学者主张症状治疗，主张使用
6、黏膜保护剂和滑润剂。新近我国从法国引进的复方角菜酸脂( 太宁栓剂) ，既可解除痔的症状，又可润滑通便。其机理如下。角菜酸脂是来自红藻纲海藻( 红色海藻) 中的。6 0 第一篇专题研究提取物，又称角菜胶浆，属网状多糖，遇水可膨胀2 0 5 0 倍，在潮湿环境下形成有弹性的黏液胶体样凝胶，其特性是可紧密粘附其接触物的任何表面的微小缝隙里。它既可披覆受损的痔黏膜表面，又可形成粪便的光滑外衣，它不仅有效地为痔病提供一个较好的康复环境，同时为粪便的顺利排出提供一个有利条件，可以收到“栓两用”、“一栓两治”的功效。 厂+ 痔病IlIl b 一便秘J解除痔症 = 二二二 太宁栓滑润通便太宁栓滞留肛门时间可长
7、达1 2h ，作用持久，不被黏膜吸收，不损害或刺激黏膜神经末梢。使用简便、安全，无不良反应，是目前治疗痔源性便秘的理想疗法。6 结束语近代概念认为，便秘不是痔病的病因。痔病可以引发导致便秘的一系列病理生理学改变，这些改变归纳起来是：“三高”、“二低”、“一长”，即肛垫压、I s 压、E S 压高，顺应性及敏感性低，H P Z 长。这些改变集中表现为M A R P 升高。M A R P升高是痔病的继发现象，而不是病因。痔源性便秘起病慢、症状轻，易被忽视，它可能是某些F o O C 的始发因素之一。痔与便秘因果关系的改变，促使人们在治疗观念上发生改变。重视痔源性便秘的诊断和合理疗法的选择，至关重要
8、。参考文献 1 T h o m p s o nJ P S ，L e i c e s t e rR J H a e m o r r h o i d s ：p a t h o p h y s i o l o g ya n dc l i n i c a lf e a t u r e s ，I n ：H e n r yI v I M ，S w a s hM ，e d s C o l o p r o c t o l o g ya n dt h eP e l v i cF l o o r ：P a t h o p h y s i o l o g ya n dM a n a g e m e n t M L
9、o n -d o n ：B u t t e r w o r t h s ，1 9 8 5 1 9 5 2 1 6 r2 H a n c o c kB D I n t e r h a ls p h i n c t e ra n dt h en a t u r eo fh a e m o r r h o i d s J G u t ，1 9 7 7 ，1 8 ：6 5 1 6 5 5 3 S u nW M ，H y p e r t e n s i v ea n a lc u s h i o n sa saC a u s eo ft h eh i g ha n a lc a n a lp r e s
10、 s u r e si np a t i e n t sw i t hh e m o rr h o i d s J B r J S u r g ，1 9 9 0 ，7 7 ( 4 ) ：4 5 8 4 张茂香出口梗阻型便秘的流行病学调查 A 丁义江肛肠病治疗与研究 c 南京：东南大学出版社，1 9 9 5 4 8 2 5 P a r k sA G T h es u r g i c a lt r e a t m e n to fh e m o r r h o i d sE J B r Js u r g ，1 9 5 6 ，4 3 ：3 3 7 6 G r a h a mS t e w a r t
11、C WI n j e c t i o nt r e a t m e n to fh a e m o r r b o i d s J B r J M e d ，1 9 6 2 ，i ：2 1 3 2 1 6 7 B u r k i t tnV a r i c o s ev e i n s ，d e e pv ( i nt h r o m b o s i sa n dh a e m o r r h o i d s E p i d e m i o l o g ya n ds u g g e s t e da e t i o l o g y J B r J M e d ，1 9 7 2 ，i i ：5
12、 5 6 5 6 1 8 H a n c o c kB D ，S m i t hK ，T h ei n t e r n a ls p h i n c t e ra n dL o r d sp r o c e d u r ef o rh e m o r r b o i d s J B r J S u r g ，1 9 7 5 ，5 2 ：8 3 3 9 G r a y A n a t o m y E d s ，3 7 t h I x m d o n ：C h u r c h i l l ，L i n v i n gt o n e 1 9 8 9 1 3 6 9 1 3 7 2 1 0 1G i
13、b b o n sC P ，B a n n i s t e rJ J ，R e a d ，N W R o l eo fc o n s t i p a t i o na n da n a lh y p e r t o n i ai nt h ep a t h o g e n e s i so fh a e m o r r h o i d s J B r J ，S u r g ，1 9 9 8 ，7 5 ：6 5 6 6 6 0 1 1 G i b b o n sC P ，R e a dN W A n a lh y p e r t o n i ai nf i s s u r e s ：c a u
14、s eo re f f e c t ? E J B r J S u r g ，1 9 8 6 ，7 3 ：4 4 3 4 4 5 1 2 H a a sP A ，F o xT A ，H a a sG P T h ep a t h o g e n e s i so fh a e m o r r h o i d s J D i sC o l o nR e c t u m ，1 9 8 4 ，2 7 ：4 4 24 5 0 1 3 J o h a n s o nJ F ，S o n n e n b e r gA ，T h ep r e v a l e n c eo fh e m o r r h o
15、i d sa n dc h r o n i cc o n s t i p a t i o n A ne p i d e m i o l o g i cs t u d y E J G a s t r o e n t e r o l o g y ，1 9 9 0 ，9 8 ：3 8 8 1 4 1 w a t tA RE p i d e m i o l o g yo fh a e m o r r h o i d si nt h ea d u l tN i g e r i a na n dE n g l i s h ：ac o m p a r a t i v es t u d y J C e n tA f rJM e d ，1 9 8 7 ，3 3 ：6 1 6 6 1 5 R e a dN W ，S u n 吼H e m o r r h o i d sc o n s t i p a t i o na n dh y p e r t e n s i v ea l l a lc u s h i o n s ，L a n c e t ，1 9 8 9 6 1 0 1 6 G o l i g h e rJ C S u r g e r yo ft h eA n u s R e c t u ma n dC ol o n ，4 t he d n I ，o n d o n ：B
