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1、第二届中日韩血瘀证及活血化瘀研究学术大会 一_ _ _ - - _ _ - - _ - _ _ _ _ _ _ _ 一的重要构成：在缺血边缘区和健存区都有心肌细胞的凋亡；但是它发生在心力衰竭全过程中的时间特点尚未见报告。我们发现在心肌梗塞所致的心力衰竭中，大量的心肌细胞凋亡出现于心肌梗塞的早期和一心 力衰竭的恶化或后期。心功能的恶化是心脏结构破坏性改建和不良性增殖的结果。二针对心衰中的最基本的病理条件，我们早期并长期( 8 周) 应用活血化瘀中药取得了显著抑制心 衰心肌重构的作用：活血组心衰大鼠第8 周的心室腔面积最小、并与假手术组和卡托普利组无显著区别， P O0 5 ；该组脏体比值最小、并
2、甚至还小于晚期用活血药4 周组，P O 0 5 。虚则补之的单纯补益可以在某一 时期改善心衰的血流动力学和心室重构的某些指标，但其改善心室重构的程度与假手术组、活血组相比 仍显有定差距。这研究结果的意义是：针对心衰中的最基本的病理条件一血瘀，早期、并长期应用活血化瘀中药 就使我们获得了阻止进行性恶化的心衰心室重构的机会。邪去正自安。血是气之母、血可载气。消除心 衰病程发生、发展的基本条件和次生、再生的继发条件，才能阻止、逆转充血性心力衰竭不断恶化的病程。中药药效除具有量效关系外，还具有重要的时效关系。 j 本实验中活血组方药，已有多篇文献报告了它们的药理作用：它们或者有增加心脏冠状动脉血流量或
3、者能抗氧自由基损伤，或有钙通道阻制剂样作用，或有抑制A n g I I 生成的特点，凡此种种，将 具有这些作用的活血中药组成小复方，其作用强度就可能因方中多种药理作用、多种靶点效应的集台而 增强。本研究中活血组在对心肌细胞增殖和凋亡的多指标的药物显效强度基本同于或好于卡托普利。这是否是复方中药“构效理论”中的一部分：同一类中药中不同药理结构的组合，可以产生相当强度的药效作用。心复康丸对冠心病心衰心室重塑影响的研究高克俭石秀梅傅莲荚施乐李连瑞 天津市北辰中医医院心血管内科天津。3 0 0 4 0 0摘要选择冠心病合并慢性心力衰竭患者5 8 例，分为观察组3 7 例和对照组2 l 例。观察组3 7
4、 例， 男1 8 例，女1 9 例。对照组2 1 例，男9 例，女1 2 例。在用药前后检查彩色多普勒超声心动图，以及血清肾素、血管紧张素I I ，和内皮素。同时记录用药前后的各项临床症状，体征和舌脉象。观察期为2 个月。观察组使用我院制剂“心复康丸”，每次5 克，每日两次。对照组使用开博通治疗，每次2 5 r u g ，每日 两次。连续用药2 个月。心力衰竭的诊断和疗效判定标准参照中药新药临床研究指导原则中的规定。 心衰分级依照N T H A 分级方法。观察组总有效率为9 7 3 0 ，对照组总有效率为6 6 6 7 ，经过卡方检验( P 0 0 5 ) 。经过统计学处理发现，在治疗前后两组
5、血清肾素和血管内皮素水平 均没有显著差异，其P 值均 0 0 5 0 此外，发现两组患者在治疗前后的彩色多普勒超声心动图监测结果未显示显著差异，可能与观察期限较短有关。有待于今后延长观察期限再做进一步的分析。不过以往的相关资料显示，采用某些中药或西药治疗慢性心衰的过程中，有可能出现不同程度的心室重塑的逆转。 在动物试验观察和临床观察中都发现心复康丸对慢性充血性心力衰竭。尤其是冠心痫引起的慢性心寝疗效较好。为此我们进行了进步的动物药效学观察和临床观察。经过观察发现该制剂具有良好的对抗慢性心衰的功效，未发现不良反应。心复康丸主要由附子( 制) 、黄芪等药物组成，具有温补心肾、益气活血、化气利水功效
6、。慢性心衰的7 1第二届中日韩血瘀证及活血化瘀研究学术大会病机为本虚标实。心肾阳虚为本，瘀血阻络水肿为标。多因心、脾、肾三脏阳气虚衰，气不化水，瘀血不行所致。肾阳虚则聚水而从其类。此外从阴阳互根的原理来看，阳虚到一定程度因不能生化阴液而致阴虚，也即阴损及阳，形成阳虚为主的阴阳气血双虚。此外胸痹多气虚血瘀，为此采用具有益气活血之 功效的药物，更有利于对胸痹相关心衰的治疗。在心衰形成的过程中可以发生心室重塑，表现为心室腔扩大、室壁肥厚、心室几何形状改变等。心室熏塑时神经内分泌的激活对慢性心衰不利，在心室重塑中起到不良的调控作用。治疗前后发现观察组的总有效率与对照组之间具有非常显著差异( P 0 0
7、 5 ) 。经过统计学处理发现，在治疗前后两组血清肾素和血管内皮素水平均无显著差异，其P 值均 0 0 5 。表1 两组患者用药前后有效率对照本例计算x2 值为8 1 3 2 5 6 6 3 ( P 0 0 1 ) ，两组间差异非常显著。表2 观察组治疗前后内皮素、肾素和血管紧张素水平变化( 灶s )7 3苎三星皇旦壁垒壅至墨墨些些堕塑塞兰查查室表3 对照组治疗前后内皮素、肾素和血管紧张素水平变化( x 土s )表4 两组治疗前后内皮素、肾素和血管紧张素差值变化( 娃s )注：内皮索单位M I U m l ，肾索单位n g r a L a q ，血管紧张素单位P g m l 经过统计学处理，发
8、现两组患者在治疗前后的彩色多普勒超声心动图监测结果未显示显著差异，口丁 能与观察期限较短有关。有待于今后延长观察期限再做进步的分析。3 讨论本试验在近3 0 年使用经验汤剂治疗慢性心衰取得良好疗效的基础上，研制了我院制剂心复康丸。经 过进一步的急性和慢性毒性试验后，在动物试验观察和临床观察中都发现心复康丸对慢性充血性心力衰竭，尤其是冠心病引起的慢性心衰疗效较好。为此我们进行了进一步的动物药效学观察和临床观察。经 过观察发现该制剂具有良好的对抗慢性心衰的功效，未发现不良反应。 心复康丸主要由附子( 制) 、黄芪、沉香、茯苓等药物组成。具有温补心肾、益气活血、化气利水功效。适用于心肾阳虚型心悸、水
9、肿、喘息等与慢性心力衰竭相关诸证。慢性心衰的病机主要为本虚标实。 心肾阳虚为本，瘀血阻络水肿为标。也就是说多因心、脾、肾三脏阳气虚衰，气不化水，瘀血不行所致。可以见N 4 1 , 悸、喘息、气短、水肿等证。水之所制在脾，脾阳虚则水气内停，可以导致小便不利，肢体浮肿。肾阳虚则聚水而从其类。此外从阴阳互根的原理来看，阳虚到一定程度因不能生化阴液而致阴虚， 也即阳损及阴，形成阳虚为主的阴阳气血双虚。同时常见慢性心衰患者有心烦盗汗等证，属阴虚火旺之征。心力衰竭日久可以因瘀血造成肝脏等脏腑肿大，并有部分病例演变为瘢瘕积聚等病变。此外胸痹多气虚血瘀，为此采用具有益气活血之功效的药物，更有利于对胸痹相关心衰
10、的治疗。 针对上述心肾阳虚为本，瘀血阻络水肿为标的病因病机特点。本方取附子辛热，温肾阳、强心阳、暖脾土，助阳气化气利水为君。黄芪补益心气、益气活血，沉香益气纳气，诸药为臣。配合活血化瘀；温阳复脉，化气利水等治则。上述治则即可达温阳以化饮，又可达化气以利水之作用，还可缓解心悸诸证。正所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”；茯苓甘淡渗利、健脾渗湿，以利水邪。 配台其他诸药可达温经通络，补血益阴，调和营卫之作用为佐。全方共奏温补心肾，益气活血，化气利水之功，显强心、利尿、扩血管之效，对充血性心力衰竭切中病机，从而缓解心衰所造成的各种阴阳失衡。 中药中的附子、肉桂、桂枝及某些活血化瘀药物
11、和具有利尿作用的中草药已经被广泛应用于治疗慢性心衰，并且取得了较好的效果。其主要作用机制为温阳利水、活血化瘀，执西医药理学的角度来看可 以产生强心利尿、增加对缺氧的耐受能力、降低某些血管活性物质对心肌的不良影响。并可阻止氧自由 基对心肌的损害。党参可以通过增加心肌细胞内的c A M P 以增强心肌正性舒张和收缩功能。还有人观察 到参附汤对左室舒张功能不全的C H F 及收缩功能不全者均具有相同的作用。黄苠具有正性肌力作用，可以明显提高气虚型心衰患者的心排血量。附子具有明显的强一I I , 作用，还能改善外周及冠状循环。丹参等活血化瘀药物可以改善微循环及冠状循环，还可以扩张血管。某些药物还可以影
12、响到甲状腺激素的水平 的改变。例如用人参注射液治疗后，可以使C H F 患者血浆中的T 3 、T 4 显著回升，而r T 3 显著下降。从现代医学的角度来看，中药治疗可以克服单纯用西药治疗的单靶点治疗机制及毒副作用较多的缺点，黄芪的正性肌力作用能够提高气虚型心衰患者的心排血量；附子有明显的强心作用，还能改善外周循环 及冠状循环状态；丹参可以改善微循环和血液流变学的多项指标，并可以扩张血管。在多数情况F 中药 与强心利尿剂联合应用还可以大大减少后者的不良反应。国内的采用中医辨证施治为主的治疗对此证取7 4第二届中日韩血瘀证及活血化瘀研究学术大会得了较好疗效的报道逐年增多。通过本人以往的研究结果表
13、明，对中药抗衰汤剂( ，1 5 , 复康丸前身) 协定 处方配合地高辛治疗慢性心衰的研究，疗效明显优于单纯地高辛治疗组，而且在治疗期间无一例出现毒副作用，充分证实了中医中药在心衰治疗具有较大的潜力。在心衰形成的过程中可以发生心室重塑，心室重塑时可以发生心室腔扩大、室壁肥厚、心室几何形状的改变等，是心衰发生发展的基础。神经内分泌的激活对慢性心衰不利，在心室重塑中起到不良的调控作用。对慢性充血性心衰的认识可以分为三个阶段：第一阶段：最早认为心衰的病理改变主要在心脏和肾脏，当时采取强心和利尿为主的治疗措施。第二阶段：认识到心衰是心脏与周围循环系统之间的相互作用出现紊乱。第三阶段：发现在心衰时还会出现
14、神经内分泌紊乱。慢性心衰时( C H F ) 可以见到血浆儿茶酚胺水平的升高，血管紧张素系统被激活，后者刺激内皮细胞分泌内皮素( E T ) ，而E T 具有抑制心肌及收缩血管的作用，属于心肌重塑的促进因素。有人还观察到C H F 时心钠素随E T 的升高而升高。心衰时E T 明显增高可以使醛固酮等血管活性物质升高，而增加心脏的前后负荷。肾素血管紧张素醛固酮系统可以因心衰时的缺血而激活。心衰时肾缺血球旁细胞分泌肾素增加。同时儿茶酚胺也可以使肾血管收缩而导致肾素增加。 经过合理的中医辨证施治，对心室重塑的整个过程可以起到阻止、延缓或使之逆转的作用。为此我 们除了探索了该制剂对心功能的影响外，还观
15、察了其血管活性物质的影响。发现其对血管内皮素在治疗前后比较具有显著差异( P 0 0 5 ) 。据此可以认为心复康丸对于慢性一1 5 , 衰时的心室重塑过程有一定的改善作用。以往的相关资料显示，采用某些中药或西药治疗慢性心衰的过程中，有可能出现不同程度的心室重塑的逆转。 王硕仁等动物试验研究表明，早期和长期应用活血化瘀中药可以取得较好的治疗一1 5 , 衰的效应。在他们应用丹参，红花等活血化瘀药物，及黄芪等益气补气药物时发现两者均能改善左室收缩功能、减少左室腔面积、抑制胶原增殖、心肌细胞凋亡和心肌A n g D 的作用。从而对心衰时的左室重塑过程有一定的延 缓和逆转作用。史大卓等利用中药愈心梗
16、液防治急性。1 5 , 肌梗死后W i s t a r 大鼠心室重构机理的研究表明，大中剂量愈心梗液可明显降低A M I 大鼠一1 5 , 脏指数和左室重量，大剂量还可以显著降低心肌组织及血浆中E T 、A n gI I 含量，此外中小剂量亦能明显降低心肌组织中E T 的含量。我们的研究结果与上述研究结果 符合。在用药后观察组的血清内皮素水平出现明显下降，与对照组之间具有非常显著差异。在治疗前后发现观察组的总有效率与对照组之间具有非常显著差异( P O 叭) 。说明心复康丸对慢性一1 5 , 衰具有极好的疗效。高血压病血瘀证患者血液学6 指标判别分析王阶1 姚魁武1 李建生2 王永霞2 1 中国中医研究院西苑医院( 北京，1 0 0 0 9 1 ) 2 河南中医学院老年医学研究所( 郑州，4 5 0 0 0 3 )摘要目的：探讨高血压病
