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1、2 6 2第1 1 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编到牢固内固定D H S 在套筒上滑动具有加压与滑动双重功能，钢板为套筒结构。力臂短结构合理且坚固。足以承受人行走时髋部的轴向载重，能达到预期下床活动的目的，本组应用结果表明，D H S 是老年股骨租隆间骨折较理想的内固定器材。多发性骨折合并多脏器损伤4 8 例分析安福刘忠米仲祥 甘肃省中医院兰州7 2 0 0 5 01 临床资料1 1 一般资料男3 6 例，女1 2 例；年龄1 0 一6 0 岁；致伤原因：车祸3 2 例，摔伤8 例。砸伤5 例，挤压伤3 例：伤后到本院急诊室 时间：3 0 分钟以内1 0 例，3 1 - 6 0 分钟
2、1 4 例，1 - 2 小时6 例3 小时以上1 8 例。1 2 接诊时临床表现( 1 ) 肢体及躯体骨折：四处骨折1 1 例；三处骨折1 5 例：二处骨折2 0 例；( 2 ) 创伤性休克3 0 例。休克程度：轻型休克1 0 例中型体克7 例，重型休克1 3 例。( 3 ) 合并伤：颅脑外伤4 例；( 脑型脂肪栓塞1 例。肺型脂肪栓塞3 例) 其中 G C S 评分3 例8 分，6 例1 0 分，3 例1 1 分：胸部创伤；肋骨骨折伴胸部创伤1 6 例，其中颅脑外伤7 例，呼吸功能不全1 0 例( 血气胸) 计1 6 例： 腹部创伤：8 例脾破裂，3 例骨盆骨折伴尿道断裂，计I 【例： 颈椎
3、骨折伴高位截瘫6 例，腰椎压缩骨折并截瘫5 例，6 例伴肋骨骨折及胸部创伤，其中血气胸4 例。 2 治疗方法及结果在积极抗休克等治疗的同时，手术治疗3 9 例，计6 3 处手术。( 1 ) 急诊开颅探查血肿清除减压8 例，其中3 例伴创伤性休克，死亡3 例，死亡率3 7 5 。( 2 ) 剖腹探查1 0 例，其中脾切除6 例，尿道会师术3 例，均存活。( 3 ) 颈椎骨折伴高位截瘫行前路切开减压、椎间盘摘除、椎体融合6 例；死亡1 例：度褥疮( 均在臀部) 行臀大肌肌皮瓣移植及腰椎D i c k 钉内固定术5 例。( 4 ) 急诊胸腔闭式引流4 例，稳定胸壁固定肋骨骨折5 例。( 5 ) 四肢
4、骨折切开复位内固定术2 l 例。( 6 ) 上下颈骨骨折行钢丝牵引固定5例，非手术治疗1 2 例，均存活。在4 8 倒患者中，行I S S 计分：1 1 2 0 分1 7 例，2 1 - 3 0 分1 5 例。3 l 4 0 分1 3 例， 4 1 分3 ，4 4 例存括，存活率9 1 7 。死亡率8 3 。 3 讨论早期认识并迅速处理危及生命的关键症状和体征至关重要，强调多发伤不同部位损伤在急救处理上的先后和治疗上的相互关系。对严重的多发伤不论是否合并腹腔脏器损伤，均应首先积极抗休克治疗。对于急重型颅脑损伤并多发伤休克的伤员，存在急性脑受压者重在迅速有效的抗体克治疗的同时行颅内血肿清除，尽快
5、控制出血和重要脏器紊乱。本组共1 6 例，1 3 例行急诊手术，3 例行保守治疗抢救成功。3 例术前颅内血肿形成脑疝，虽急诊钻孔减压及急诊开颅探查血肿清除，但术后昏迷，最终死亡。多发伤最常见的受伤部位为骨折及颅脑伤，其次为胸部及腹部，重在早期诊断。据报道：严重的致死性创伤主要是颅脑和胸部伤，早期的死亡原因主要是颅脑伤和大出血。对于休克伤员者积极抢救休克是首要措施。颅脑损伤并胸部刨伤时其抢救成功的关键在于保持呼吸道通畅，解除肺受压、稳定胸部、恢复正常呼吸功能为外科治疗创造条件。本组胸部伤1 6 例，其中血气胸1 0 例，颅脑并胸部创伤7 例。对疑有腹腔脏器合并伤者，腹腔穿刺是简单有效的检查方法，
6、但其假阳性率较高，尤其在骨盆骨折时，可行B 超、c T 检查，若为隐性也不可轻易否定腹腔脏器损伤，应密切观察，复查B 超，必要时行剖腹探查。本组合并腹腔损伤I I 例，入院时腹腔穿刺或B 超检查阴性，密切观察3 6 小时，再次检查为阳性并经手术证实，抢救成功。以往认为对肢体骨折损伤一般不作首要处理，但并不等于延期处理：而是在其他部位处理后生命体征稳定条件下以手术复位固定。其优点是防止脂肪栓塞和A R D S 的发生，使手术后减少并发症和缩短住院时间，对肢体骨折在抗休克同时行简单、有效的外固定或牵引治疗如四肢小夹板的运用既能节约时间，又简单、实惠，严禁固定前后的搬动，以防脂肪栓塞的发生。本组病例
7、中发生脂肪栓塞4 例，其中i 例为脑型，3 例为肺型，其胸片示有典型的“暴风雪”样改变，及时发现，均抢救成功；对颈椎及颈髓损伤在处理上的当务之急是重视对颈都的临时固定及避免再次损伤，早期治疗的基本要求是及早减压，清除异物，恢复椎管列线及确切固定。早期控制原发病，重视对并发症的防治，动态监护，保护多器官功能。抗休克过程中，快速大量输液、输血一再灌注现象以及内皮一白细胞相互作用，产生过多的氧自由基物质又进一步加重组织损伤，严重者可引发M O D S ：因此在抗休克中不能单一扩容 或使用升压药：可使用甘露醇、维生素c 、E 谷月先甘肽等以便清除氧自由基的损害；吸氧、镇静、克服病人躁动所致组织消耗增加
8、。掌握病情变化及预防性保护多器官功能关系到抢救的成败。在抢救过程中，运用心电监护，每日2 - 3 次行血常规、血生化、血气检查。酌情拍胸片，检测肝肾功血尿及痰的细菌培养，为全面动态地了解多器官变化一抢先一步采取一系列保护性措施提供依据。当然使用广谱抗生素控制、预防感染给以足够营养、支持免疫等均是不应忽视的问题。通过对4 8 铡病人的救治过程对严重多发伤员首先抢救危及生命的关键症状和体征，积极抗休克治疗；同时对重要脏器的损伤应早期明确诊断，做到心中有数，积极对症抢救；对于创伤中后期的并发症亦要重视预防。为了对伤情的严重性做出较科学的判断，我们根据B a k e r 、I S S 计分法对4 8
9、例多发创伤患者进行评分和预后，创伤指数4 0分以下共4 5 例，死亡1 例； 4 1 分3 例均死亡，存活率9 1 7 ，死亡率8 3 ：可见在4 0 分以下者存活率较高；此评分法是一种第l I 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编2 5 3估计创伤严重程度的计分方法t 是衡量伤情的有用工具。必须指出，现代医学分科越来越细，在抢救严重多发伤患者方面，单纯依靠骨科医师的临床经验很困难，充分发挥多科室的协同作用，正确解决多器官治疗中的相互矛盾，主次分明，实施合理的治疗 方案是保证救治成功的关键。参考文献( 略)锁骨骨折“0 0 ”字绷带外固定 致双上肢麻痹2 0 例治疗机制分析包含珠甘肃省宕昌
10、县中医院宕昌7 4 8 5 0 0锁骨骨折是骨科临床常见病、多发病，占全身骨折的6 左右，各种年龄均可发生，多见于青壮年及儿童。随着医疗技术的不断提高，内固定器材曰臻完善，本病治法越来越多。除手法复位后“”字绷带、双圈或周定带及“”字石膏外周定外，对严重错位者或合并血管、神经损伤者及开放性骨折采用切开复位、钢针或钢板、或记忆合金等法内固定。方法百出，疗效均好。各具特点。而各种治法因失误而造成的不良后果也屡屡发生，应该警惕。目前基层医院用手法复位“”字绷带外固定的方法很普遍。笔者经1 8 年临床病例观察总结了2 0 例锁骨骨折经用“”字绷带外固定失误致双上肢麻痹病例，予以分析，以期引以为戒a 1
11、 临床资料本组2 0 例中，男1 2 例，女8 例，年龄最小7 岁，最大4 0 岁。左侧骨折1 2 例右侧骨折8 例；时间最短8 小时，最长3 天。均由外伤致锁骨骨折，在当地行“”字绷带外固定致双上肢麻痹入院。就诊时双上肢麻木、两臂青紫、冰凉，桡动脉搏动减弱，解除外固定前臂能白行活动者1 3 例；双上肢麻术、青紫、冰凉、肿胀，解除外固定后上肢活动功能受限，不能对抗阻力者6 例：双上肢普遍青紫，肿胀严重双手痛觉、温觉消失，瘫痪、功能丧失，肌力测定为“0 ”级1 例。 2 治疗方法首先解除外固定，将患肢用绷带悬吊胸前，运用中医行气活血、祛瘀消肿之法，以桃红四物汤加桑枝、桂枝、羌活、防风、车前子、苡
12、仁、三七、泽泻等，每习1 剂。水煎分三次服。以四肢洗方外洗加热敷，每3 天一莉。外加手法推拿按摩：并配合西医能量合剂、加兰他敏、维生素B 1 2 维生素B - 等对症处理。3 治疗结果本组病例2 0 例，治疗后随访6 个月一1 年。疗效评定治愈标准：青紫、肿胀消失、疼痛、麻木感觉恢复正常，双上肢活动功能正常，肌力正常。1 个月内完全恢复1 3 例，占6 5 ，2 个月恢复6 例，占3 0 ，3 个月恢复1 例，占5 ，有效率达1 0 6 。 4 典型病例患者李某，女，1 1 岁，学生，玩耍时不慎跌倒，致左锁骨部疼痛。前往当地医院诊治，经x 线拍片示左锁骨中段骨折，重叠移位。即采用手法整复，“”
13、字绷带外固定。术后嘱患者回家休息。次日凌晨，患者再次就诊于该院，见患儿双上肢青紫、肿胀、麻木、手指不能屈伸、双上肢瘫痪，功能丧失，黪觉消失，急解除外周定，送来我院诊治。见患儿生命体征平稳，意识清楚、形体适中，步入病房，体查合作，问答切题、饮食、二便正常，舌红、苔薄白边有少量瘀点，桡动脉搏动左未触及，右沉细弱，双上肢症状同上t 肌力测定为o 级。x 线片见左锁骨中段骨折，重叠移位I c m ，中医诊断：l 、双上肢麻痹( 气滞血瘀、脉络受损) 2 、左锁骨骨折，( 骨断筋伤、气滞血瘀) 。西医诊断：1 、左锁骨骨折。2 、臂丛神经受压、血管受压。经用上法治疗三个月，青紫肿胀消退，无疼痛及麻木，感
14、觉恢复正常。双上肢活动自如，肌力正常。饮食、二便自调。经x 线拍片锁骨骨折部有骨痂形成，痊愈出院 5 讨论与体会5 1 损伤机制由于外固定过紧，或对臂丛神经保护不够，使神经血管受压，阻滞了气血的运行，脉络受阻，气滞血瘀，肢体失其润养而青紫、肿胀、麻木、严重者致功能丧失，脉沉细弱或不能触及。5 2 损伤原因之一是临床经验不足，外固定过紧，对臂丛神经保护不够。有些临床医师为了达到牵开，对位的目的将绷带缠绕过紧，而致神经损伤。其实锁骨骨折整复后。对位多不理想，但一般都可使骨折愈合，即使错位愈合也不会影响功能所以锁骨骨折不需要追求解剖对位。“”字绷带固定时要掌握好松紧度，注意村好棉垫保护臂丛神经，注意观察血液循环5 3 损伤原因之二是对患者及家属交待不够，未取得配合。有些临床医师由于经验不足，忽略了术后注意事项，未能向患者及其家属交待清楚，患者出现手指青紫、麻木、冰凉、肿胀等臂丛神经受压症状不知其严重后果而以致延误，甚至失去治疗时间总之，目前基层医院对锁骨骨折大多采用手法复位“”字绷带外固定法本法疗效虽然很好但有一定的技术性，所以不能掉以轻心，要小心谨慎，要临床经验丰富的医师处理或者下级医师要在上级医师指导下处理，要掌握好适应症及绷带的松紧
