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1、提高经方临床疗效的几点建议张沁园胡春雨( 山东中医药大学2 5 0 0 1 4 )经方作为中医方荆之园中的一支奇葩，历经二千余年的检历显示出无可争辩的f 临床疗效。为中医内外妇儿各科广泛运用。疗效卓著是经方最大的特色。历代医籍典册中经方案例不胜枚举，每因其卓效令人拍案称奇，然而近半个世纪以来，随着中医药群体的中医素质降低和中医药诊疗范围缩小，经方疗效下降已成为困扰中医界的一大难题，为使这颗方剂明珠再放异彩，提高经方疗效已成为伤寒同仁们的当务之急。笔者不揣愚陋，试作砖石之论。 一、病证结合，全面考察辨证论治集中反映了中医学独特的诊疗观，是中医学理论体系的基本支撑点，动态考察和 分析了疾痫发展过程
2、中各个阶段的客观情况，从而从纷杂多变的一系列症状中把握特征性的“症状群”。这是中医诊疗的一大优势特色，“驾简驭繁”，分段认识。这同重视病原和病理解剖位置的西医学不同，西医学力求找到是物质结构上的改变，而中医学则是紧抓功能形式上的变化，即阴阳失衡。中肯地讲，中医于“证”的认识可谓入木三分，而对“病”的认识略蝾不足。疾病往往不是一个证就能包括的，因此，辨证论治可以说见“一次战斗的胜利”而要取得战役的胜利就要辨证与辨病相结合，如阳黄证乃湿热内蕴，熏蒸肝胆，发为阳黄，仲景疏三方针对湿热为患，治疗该证。但在临床上还要结合病人胸胁苦满、胁下痞硬，默默不欲饮食等症。调理肝胆少阳枢机。另外，见肝之病，知肝传脾
3、，当先实脾，肝胆病变最易殃及脾胃中土，无论在安其未受邪之地和辅助治疗上，都不能轻视脾土中脏。因此，阳黄一证在治疗上，欲提高临床疗效，就不能圊于三方，而要把它放在少阳病甚至太阴病，厥阴病的范围内去整体考察，揆度奇恒，定其主证方药。中医典籍中，论“证”“症”居多，而论“病”为少。加强中医特色“病”的规律性认识，把握“病”以下，各“证”的相互联系演变与发展。只有这样才能把握治疗上的主动权，这需要借助中医学基础理论与方法认识论上的一次飞跃的发展。辨证的结果，是抓“证”的主要矛盾拟定治法，处方，解决问题。如果能结合“病”的自身规律，找出针对“病”的敏感性药物，如治“阳黄”，茵陈为退黄要药。针对“病”的特
4、点，处理临证病变，不仅可以提高“证效”更能提高“病效”，容易彻底治愈疾病。= 、辨证论治四诊详参“分析的方法，就是辨证的方法”，临证一定要详细地全面地客观的搜集四诊资料，注意患者反映病情的真实性，力争辨证准确，面对洋洋纷繁的各种症状，还要学会抓“主症”，除病人主诉最为痛苦、急需解决的症状和医生观察所得外，由症状群中可体现出主症，如太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自瘸。其中“腹胀满”、“呕吐”、“纳呆”、“腹痛”等症，随自利而有益甚之势，则“下利”为主症，如此抓主证联系兼证，佐以舌脉，全面分析不难诊察此类病变为病在太阴，针对太阴而治，必然应手而除。另外，捕捉到了“主证”，还需要详察精
5、审，须知“失之毫厘，缪以千里”。例：老年患者自诉咳嗽日久，近日兼气喘，夜不安眠，前医不加详察，谓年老体弱，肾不纳气，使服六味都气之属，咳喘益甚。吾师刘承才教授细询咳喘之状，病人自言咳引胸腹紧痛，视之咳而气逆，满脸憋红，听之，咳声高亢深沉，检之咳吐之痰，泡沫量多，落地为水，此属寒痰无疑，病人六脉弦紧俱大舌薄白而润，病人无寒热、头痛、鼻塞等表症，极易误以内伤咳嗽，而忽略了外感风寒束肺的小青龙汤证。只有辨证准确，才能提高“证效”，“证效”是中医药疗效的中心环节2 6 3三、量大力专，效起沉疴众所周知，临床上危急重症，如血压急骤下降、大失血、昏迷等病，性命攸关，急则治其标若治标症效显著，可挽病人于垂死
6、之地，经方中有不少药味少而药量重的专效捷方，如四逆汤- 动物及临床实验皆积累了丰富的四逆汤回阳救逆升压的资料和临证案例。其卓然的“症效”堪与西药急救三联相媲美，但由于急症救治大多依赖西药和中医药临床服务层次矮化的因素此类经方不能普遍地适用于临床，无形中流失了“症效”显著的经方。因此，临证上要加强对那些量大味少捷方的研究，发挥其力大专攻，针对性强的优势，而不要畏首于药性峻猛而 将其束之高阁，如十枣汤等。四、注意煎服辨证到底理法方药辨证论治已为大家所熟悉，可是论及药剂的煎服方法，在临床上却每每为为医者所忽视，然而，方荆煎服方法正确与否，直接影响了药效的发挥，只谈处方笺上的辨证，忽略医嘱的煎服调护者
7、，此种辨证被姜建国教授称之为“半截子辨证”，称不上彻底的辨证论治。经方方后注中包涵了丰富实用有效的煎服调护法，对予最大限度地发挥方剂疗效起着不容忽视的作用。例如，服桂枝汤后，应加啜热稀以助药益胃两相得，药后汗出不可令如水流离。否则病必不除，且易两伤阴阳，而应全身絷絷微似有汗者佳。对于方药服用剂数及间隔时间，仲师告诫“汗出病差，停后服不必尽剂”，“后服小促其间，半日许令三服尽”4 病证犹在者。更作服”。在调护上要禁生冷、牯滑、臭恶等物。再如经方中包含许多日用食物佐品，如姜枣粳米、蛋黄、蛋青等为医者往往对之弃之不用，认为日常食用之品，焉有药用价值可谈，然而正是姜枣相配，调和营卫，使得桂枝汤中桂枝芍
8、药有佐助之臣药，至于其在他方中上述食物类药所发挥的作用，在此不再赘述。总之，辨证只有首尾有度，中医师不仅耍在处方用上下功夫，还要把辨证的精神带到患者的床前和家中，要不厌其烦地交待医嘱的注意内窑，实施全过程、全方位彻底的辨证论治。五、因时制宜，提高时效仲师强调因时制宜而辨证论治立法方药的重要性，“六经病欲解”时既可用于预测六经病的将愈时辰。同时从时间治疗学的角度来看，这不愧是择时用药的一大成功经验。六经与相应时辰配属，因为六经在其配属的时辰内其功能活动相对旺盛，此时用药更有利于该经病的恢复。如“太阳病欲解时，从巳至未上”。巳时至未时天阳旺盛，人体阳气应天时而盛大。汗法宜在中午以前阳分时间施用此间段人体阳气旺盛抗邪力量强大，毛孔开张，可充分调动机体的驱邪机能，在药物开宣的引导下，使表证得汗而解，它如治悬饮的十枣汤宣“平旦服”即空腹服用，而有些方剂，仲景又主张饭后服，凡此种种，为医者当谨守仲景法切不可不加辨证而一律套用一日一剂二次分服的传统服法。经方临证施用，须注意的方面还很多，如药物之问剂量的对比，如麻黄汤中麻桂之比为3 ：2 ，如果反过来就成为温阳化饮的“桂枝去芍加麻黄附子细辛汤”。如果麻桂剂量相等，就发挥小青龙汤方的宣肺平喘之用，欲诣扶桑，非舟英适。提高经方的疗效，不在方方面面上加以注意不在诊察辨证、组方法度、三因制宜上精益求精，要谈经方临证起奇效，就是缘木求鱼了。
