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1、7 4 岁之间。平均年龄为6 8 岁，这点值得注意。他们之中有5 例在此之前曾发生过硬下疳。自行用四环素软膏涂擦后消失，其余7 例主诉无阴部皮疹，可能与皮损轻微，很快痊愈而未引起注意有关。全部病例均以咽喉疼痛或咽部异物感等不适而就诊于耳鼻咽喉科。根据咽喉部不适的症状和扁桃体上有分泌物体征的扁桃体梅毒会使缺乏经验的医生，常常会以化脓性扁桃体炎而误诊误治，本组曾有9 例因此而出现误诊误治的。临床上所用的广谱抗生素可以减轻梅毒的症状和体征，但因为不是正规治疗，很难完全杀死梅毒螺旋体，故治疗后容易复发。为防止误诊，应提高对扁桃体梅毒体征特殊性的认识，其特征是：扁桃体上有灰白色斑块状假膜，高出粘膜表面，
2、不易拭去，表面糜烂不光洁。根据上述I 临床特点， 再进行梅毒血清学试验，R P R 和T P H A 检查呈现阳性即可确诊，但必须排除有些患者会出现梅毒血清反应阴性与假阴性反应。一般正常人血清内无反应素或无梅毒螺旋体抗体存在，故血清学反应是阴性；另外，未经治疗的梅毒患者经过一定时间后，由于血清中反应素含 量低，故易引起血清阴性反应，称为假阴性反应。本组病例R P R 全部阳性，而T P H A 有5 例阴性，是否T P H A 对老年人的梅毒不敏感，有待进一步研究证实，但这5 例患者在局部取组织进行病理检查时，可查出梅毒螺旋体而确诊。梅毒在明确诊断后，及早进行治疗，剂量要足够，疗程要正规和注意
3、随访，同时对其伴侣也应及时检查并治疗。迄今尚未发现耐青霉素的梅毒螺旋体，故青霉素仍是治疗梅毒的首选药物。我们采用苄星青霉素G ：2 4 0 万u d 。分两侧臀部肌注，每周1 次，共3 次。本组病人治疗后经一年的追踪观察未见复发，梅毒血清学检查R P R 及T P H A 滴度也逐渐下降。儿童复发性喉乳头状瘤样病变的临床探讨汕头大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉一头颈外科王挥戈林心强临床资料一、诊断标准和方法采用廖松林等人提出的乳头状瘤和尖锐湿疣的病理诊断标准，同时采用斑点杂交和 P C R 检测H P V 病毒。在4 4 例J R L P 患儿中，普通组织病理学诊断为I L C A 2 8 例(
4、 2 3 倒斑 点杂交H P V 阳性，其中P C R 阳性2 2 例，阴性1 例：5 例斑点杂交H P V 阴性，其中P C R阳性3 例，阴性2 例) ，普通组织病理学诊断为J 0 融啦! 6 例( 1 4 例斑点杂交H P V 阳性， 其中P C R 阳性1 1 例，阴性3 例：2 例斑点杂交H P v 阴性，P C R 均呈阳性) ：斑点杂交H P V阳性3 7 例( 8 4 1 ) ，P C R H P V 阳性3 8 例( 8 6 4 ) ，其中H P V 6 2 3 例( 5 2 3 ) ，H P V l l 9侧( 2 0 1 ) ，H P V6 十1 1 6 例( 1 3 6
5、 ) 。喉梗阻分度按徐荫祥提出的方法进行。二、病例资料患儿年龄2 0 天9 岁，平均1 6 岁，其中1 岁以下8 例，1 2 岁2 0 树，2 3 岁1 0 例，5 6 4 岁以上6 例。男2 7 例，女1 7 例，男女比例为1 5 9 ：1 。1 8 m 左右患儿父母有性乱或性病史。初诊时声嘶症状持续1 周8 个月不等，约1 3 有I 。I I 。喉梗阻。喉部病灶主要位于假声带、声带、喉室及前联合等处，4 倒患儿口腔、扁桃体、口咽部及喉咽部有病灶，5 例患儿有声门下病灶。4 4 例患几中，手术次数晟多者达2 2 次3 年，最少1 次，平均5 3 次；手术间隔期最短2 6 天，最长1 年( 非
6、气管切开长期带管者) ，平均间隔期2 4 月。在总共2 3 3 次手术中，2 例( O 8 6 ) 声带撕裂、部分缺损，2 例癔症性失声( O 8 6 ) ，I 例( O 4 3 ) 术后5 小时回家途中因痰血阻塞窒息死亡，1 例( 0 4 3 ) 术中损伤声门下气管前壁，术后出现广泛严重颈部皮下气肿及纵隔气肿行气管切开术，2 例( O 8 6 ) 前连台损伤致前联合粘连，1 例( 0 4 3 ) 后连合损伤致后联合粘连，并发症总发生率3 8 6 ，手术死亡率O 4 3 。三、分组治疗方法和长期缓解标准所有J R L R 病例均采取以手术为主加其它辅助治疗手段的综合治疗方法。手术方法为在复合静
7、脉麻醉加高频通气下，采用小儿直达喉镜行病灶摘除术。手术指征为I 。4 喉梗阻。首次手术后根据不同情况进入下列治疗组继续进行治疗。作者将喉部病灶完全消退1 年以上无复发定为长期缓解的标准。1 单纯手术治疗组根据患儿父母志愿进入本治疗组。总计l O 例。手术期间不采用其它辅助治疗措施。2 抗病毒药辅助手术治疗组根据患儿父母志愿进入本治疗组。总计1 8 例。手术期间采用用抗病毒药辅助治疗。包括：用白细胞。一干扰素治疗1 2 例，均于术中在喉内病 灶部位局部注射该药1 0 0 万单位，术后用D e u n a s 等人的治疗方案治疗5 例，用其它干扰素治疗方案治疗7 例，具体方法参考有关文献。无环乌昔
8、、病毒唑治疗6 例( 每药各3 例) 。无环乌苷采用长程疗法，病毒唑采用1 4 天疗法，每种药物均连用3 个疗程，两个疗程间停药2 周。 3 中药辅助手术治疗组本组1 3 例。其中5 例来自第1 组，8 例来自第2 组，均是手术间隔期较短，治疗效果不佳而又志愿用中药辅助治疗者。采用民间偏方四辩莲、霍斛及 冬虫夏草3 味中药煎水口服，每3 天1 剂，每月1 个疗程，连用5 7 个疗程，两个疗程间停药2 周。4 气管切开辅助手术治疗组作者将手术间隔期短( 1 次手术月) 的患儿称为高危患儿。气管切开用于2 岁以上的高危患儿，术后长期带管。气管切开的目的不是将其作为围手术期严重喉梗阻的抢救措施，而是
9、尽可能延长手术间隔期。本组3 例，其中l 例曾在第1 组接受治疗，第3 次手术后进入本组行气管切开；另外2 例曾在第2 组接受治疗，其中1 例3 次手术后进入本组行气管切开，另1 例4 次手术后进入本组行气管切开。结果4 4 例J R L P 中，1 8 例长期缓解，1 1 例仍在随访，1 0 例失访，5 例( 1 1 4 ) 死亡。各组具体治疗结果如下：1 单纯手术治疗组随访结果：1 例长期缓解，4 例仍在随访，2 例失访，3 例死亡( 放弃继续治疗后窒息死亡) 。1 0 例中有l 例1 次手术间隔期为1 年，其余的手术间隔期均在2 6 天6 个月，其中绝大多数手术间隔期在1 2 个月。2
10、抗病毒药辅助手术治疗组随访结果：8 例长期缓解，4 例仍在随访，5 例失访，1 例死亡( 第5 次复诊途中窒息死亡) 。用D e u n a s 等人的治疗方案治疗的5 例中，1 倒手术间隔期在5 1 1 个月，3 例手术间隔期在5 7 个月，1 例因用药后出现中、商发热而停药， 前4 例己长期缓解；用其它干扰素治疗方案治疗的7 例中，除1 例1 次手术后长期缓解外， 其余6 例手术间隔期在l 5 个月，目前有3 例长期缓解。用无环鸟苷、病毒唑治疗的6例，其手术间隔期在1 3 个月，仅1 例长期缓解。3 气管切开辅助手术治疗组随访结果：2 例长期缓解，1 例死亡( 带管5 个月后脱管窒息死亡)
11、 。4 中药辅助手术治疗组随访结果：7 例长期缓解，3 例仍在随访，3 例失访。1 3 例J R L P中，1 例服药3 个月后1 次手术，服药7 个月后获长期缓解，另有6 例在2 3 次手术后长期缓解。所有患儿服药后手术间隔期均较服药前延长，病灶范围有不同程度缩小。讨论J R L P 是由人类乳头状瘤病毒H P V s 1 1 感染引起的良性上皮增生性瘤样病变，具有高度的侵袭性和复发性。J R L P 是儿童声嘶的第二大原因，占d , J h 喉部瘤样病变的8 0 。初诊时应与喉气管异物、急性喉炎和先天性喉及声门下发育异常等疾病鉴别。当直接喉镜检查发现喉部新生物病灶时，通过典型的大体病理学特
12、征、醋酸自试验、组织病理学、免疫组化和P C R 检查，可得到明确的病理诊断。但是，J R L P 临床问题颇多，现就J R L P 在诊治方面的几个问题进行讨论。 一、J O R R P 和I L C A 的关系目前，国内文献一般将J O R R P 与I L C A 视为两种不同的疾病。但总结本组病例的临床资料和复习文献，作者发现：J O R R P 与I L C A 致病病因相同。免疫组化和P C R 检测证实，J O R R P I L C A 均为l i P v 6 , I l 感染所致；两者感染源和感染途径相同。目前已公认母亲感染 H P V 6 1 1 和母婴垂直传播是J O R
13、 R P 和I L C A 的主要传染源和传播途径；两者发病部位均为喉粘膜上皮组织并且巨微病理性质基本一致。国内外病理学文献尽管强调生殖器乳头状瘤和尖锐湿疣两种疾病不同的典型组织病理学特征( 鉴别的关键是乳头状瘤无凹空细胞， 尖锐湿疣有凹空细胞) 。然而国内文献在描述J O R R P 和I L C A 的组织病理学特征时，虽有相互间差异的描述，但更多的却是有意或无意地淡化了二者之间的区别。尤其是把凹空细胞也看作是J O R R P 的重要组织病理学特征；而国外文献介绍的J O R R P 却包含了国内文献介绍的J O R R P 和I L C A 所有主要特征；两者高发年龄、复发性和自限性等
14、临床特征相似，治疗方法一样：两者发病率的上升和近年来性病湿疣在我国的流行态势相关。生殖器湿疣在我国的发病率上升很快，已占陛病发病率第二位，而J O R R P 和I L C A 正是随着生殖器湿疣在我国的快速流行而呈逐渐上升的趋势。综上所述，J O R R P 与I L C A 之间从流行病学、病理学到临床特征存在的广泛共性提示J O R R P 和I L C A 之间存在十分微妙的关系，两者很 可能是同一疾病，作者建议将J O R R P 和I L C A 统称J O R R P ，这样做有利于临床实践和国际交流，也是对患儿人格和隐私的尊重。当然，H P u f 存在许多亚型和变异株，n P
15、 V , 在细胞内也可以不同的形式存在，这些情况有可能引起同一部位的不同病变，但也完全有可一5 8 能导致上皮组织的同一病变存在不同的病理生物学过程( 不同的发病机制) ，这就如同同一变应原引起的I 型变态反应可存在速发相和迟发相两个不同的病理生物学过程一样。因此， 深入从细胞水平和分子水平探讨J O R R P 和I L C A 是否是同一疾病，也具有非常重要的理论 和临床意义。二、对J R L P 防治中几个问题的认识1 J R L P 病灶处理的基本方法目前，尚无防治J R L P 病灶复发的特效方法，D e r k a v 等人报告一组病例中7 患儿手术1 0 0 多次，半数患儿手术1
16、 0 多次。因此，J R L P 的治疗理念是应用综合治疗手段致力于解除喉梗阻和减缓病灶的复发。尽管治疗手段很多，但外科手术是最有效的基本手段放疗和喉裂开术已被摒弃。作者在复合静脉麻醉加高频通气下用直接喉镜行喉部病灶摘除术，术中能从容处理病变组织和术中暂时性缺氧，有效地解除喉梗阻，各种并发症总发生率为3 8 6 ，气管切开率o 4 3 ，围手术期死亡率O 4 3 ，均大大低于文献报告的数字。说明本术式安全可行，疗效肯定，且操作简便，费用低廉。如能用C 0 2 激光或喉内镜微创外科技术来早期处理喉部病灶，可更好地保护喉的正常黏膜和功能。 更显著地减少并发症。2 抗病毒药和其它药物辅助治疗白细胞a 一干扰素是受到肯定的一种药物。作者认为干扰素喉部病灶局部注射效果差。全身应用中，D e u n a s 等人的治疗方案似有较明显的延迟病灶复发的作用，比用其它抗病毒药物辅助治疗或单纯手术治疗，其手术间隔期延长( 但
