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1、盂宪民基金会首届学术讨论会暨第十二届全国普外基础与临床进展学术大会普外进屋迨堑手助腹腔镜外科技术的I 临床应用( 附8 6 例报告) 2 天津市南开医院天津市徽刨外科中心赵宏志秦明放王庆勾承月李宁手助腹腔镜外科( H a n d - A s s i s t e dL a p a r o s c o p i cS u r g e r y ，H A L S ) 技术是2 0 世纪9 0 年代中期发展起来的一种新型的微创手术方式，是在保持气腹状态下，允许外科医生将一只手进入腹腔协助腹腔镜器械完成较复杂的手术操作。它将腹腔镜微创技术和传统的开腹手术最大限度地结合在一起，使患者以最小的创伤治愈疾病。我科
2、自2 0 0 2 年2 月至2 0 0 5 年4 月采用美国强生公司的的蓝碟( L a p d i s c ) 手助系统，共完成手助腹腔镜手术8 6 例，效果满意，现报道如下。1 资料和方法1 1 临床资料自2 0 0 2 年2 月至2 0 0 5 年4 月共采用H A L S 技术治疗病人8 6 例，其中男性4 7 例，女性3 9例，平均年龄“3 岁。手术种类及指征见表1 。表1 手术种类及指征手术种类例数手术指征结肠手术1 8结直肠恶性肿瘤( 1 6 ) 、乙状结肠冗长症( 1 ) 、巨结 肠症( 1 )直肠手术7直肠恶性肿瘤( 6 ) 、直肠息内( 1 )小肠手术6小肠良性肿瘤( 3 )
3、 、粪石性肠梗阻( 3 )胆肠、胃肠内引流术3 5晚期胰腺癌( 3 2 ) 、胆总管下段癌( 3 )脾切除术1 1脾功能亢进( 1 0 ) 、原发性血小板减少性紫癜( 1 )肝脏手术 左肝外叶切除4左肝外叶胆管结石( 4 )左半肝切除2左肝内胆管结石( 2 )胰腺手术胰腺囊肿切除术2胰腺头部囊肿( 2 )胰腺假竺妻竺、空肠R o 。1 1胰腺假性囊肿( 1 )一Y 吻合术、合计8 61 2 手术方法手术前，根据疾病种类设计手助切口、光源及主操作孔位置，必要时加辅助操作孔。对于病变位置或手术方式尚难确定者，可先行腹腔镜探查，了解腹腔内情况，再确定手助切1 2 1及操作孔的位置。对于肿瘤患者还应注
4、意肝脏、腹膜、大网膜及盆腔等部位有无转移，从而一5 1 1 一盂宪民基金会首届学术讨论会暨第十二届全国普外基础与临床进展学术大会普外进展论坛评估手术的可行性及确定手术方式。在设计的手助切口位置切开腹壁全层，切口长度根据术者手的大小决定，通常6 7 c m 。旋开L a p d i s c 的聚硅酮瓣膜环，直视下将环的腹腔内部分( 内套) 经切口置入腹腔，确保紧贴壁层腹膜而没有卡压腹腔内脏器。术者非优势手戴无菌手套、涂抹液体石蜡，经环口伸人腹腔，顺时针下压旋紧瓣膜环，即可建立手臂进出腹腔的密闭通道。辅助手和腹腔镜器械共同完成手术操作，对于部分肠道手术可在病变肠段充分游离后，经手助口提出腹腔外完成
5、切除和戚吻合，切除的标本( 肝、脾等) 也经手助切口取出。1 3 观察指标对手助腹腔镜手术操作时间、术中出血量和术后并发症进行观察分析。2 结果本组采用H A L S 技术实施手术8 6 例，8 5 例获得成功，成功率为9 8 8 4 ，中转为传统开腹手术1 例，为在巨脾切除术中，由于严重的脾周围炎，分离时损伤膈肌，腹腔镜下缝合困难而中转开腹完成手术。手助手术和完全腹腔镜手术相比，手术时间缩短、术中出血减少。术后并发症共5 例( 5 8 8 ) ，其中切口感染2 例，脾切除术后当天腹腔出血1 例( 经再次行手助腹腔镜手术止血后痊愈) ，腹腔残余感染1 例，肠瘘1 例，均经对证处理后痊愈。无L
6、a p d i $ c相关并发症，无手术相关死亡病例。病人手术治疗情况见表2 。表2 - T - 术：治疗情况3 讨论自2 0 世纪8 0 年代中期，腹腔镜技术逐渐在临床应用，充分体现了其微创治疗的特点。但由于腹腔镜手术缺少三维视觉、手的触觉等不利因素，在一定程度上限制了其在复杂外科手术中的应用。H A L S 技术的出现，使术者的手可以接触腹腔内脏器，恢复了手的触觉，提高了手眼配合的协调性，并可以鉴别组织、控制出血及帮助牵拉暴露等，弥补了单纯腹腔镜一5 1 2 孟宪民基金会首届学术讨论会暨第十二届全国普外基础与临床进展学术大会普外进展论坛操作的不足，使手术的安全性明显提高。随着手助装置的改进
7、，H a n d p o r t 、L a p d i s c 、G e l p o r t等的临床应用，使辅助手易于进人腹腔进行操作，且手术能在手助和全腹腔镜两种方式之间迅速转换，大大推动了H A L S 技术在复杂手术中的应用。H A L S 技术适用范围。它主要适用于以下几种情况：需要行腹壁切口取出标本者，如：脾切除、部分肝切除、肠道肿瘤切除等；单纯腹腔镜操作复杂或困难，需要手助提高安全性及缩短手术时间者；作为中转开腹的替代或暂时需要手的触觉进行探查、分离等操作者。H A I s 技术的特点。辅助手伸人腹腔内协助操作，使外科医生恢复了手的触觉，提高了手眼配合的协调性；便于术中游离脏器(
8、肠管等) 的固定，协助牵引、显露，并可进行钝性分离，使切开、缝合、打结更容易，使手术难度降低；辅助手与超声刀、E n d o G I A 等配合使用可以很好地处理血管，控制意外出血，使手术的安全性大为提高。辅助手的存在，可提高术中探查病灶的效率，且对于恶性疾病，可了解局部病变的程度及转移情况，从而利于恰当手术方式的选择。 - T - 助切口的存在，使部分手术步骤( 如肠道肿瘤的切除和吻合等)可经辅助口在腹壁外完成，体现了腹腔镜技术和传统开腹技术的结合。切除的标本可以经手助切口中取出，且由于手助装置的保护，俄有效避免肿瘤性标本取出时导致切口种植。通过我们的临床应用表明：H A L S 技术虽较全
9、腹腔镜手术创伤大，但能够简化复杂腹腔镜手术的操作过程，明显缩短手术时间，减少术中出血量，从而减轻术者心理压力，降低中转开腹率；和开腹手术相比，仍保留了腹腔镜手术创伤小、恢复快以及美容效果好的优点。应用H A L S 技术的注意点。手助切口的设计。切口的位置根据靶器官的位置和外科医生的左或右力手决定。通常掌握以下原则：一般选择非优势手进入腹腔辅助操作；因手在腹腔中占有一定空间，切口位置应该和目标操作区域有一定距离，从而减少辅助手和其它腹腔镜器械发生冲突，并可最大限度地减轻辅助手的疲劳；切口不要离骨性隆起( 如肋弓、髂嵴等) 太近，以免手助装置的腹腔内环与腹壁结合不紧而影响气腹的维持；两孔( 手助
10、孔和主操作孔) 与目标操作区域连线所形成的夹角控制在6 0 9 0 度之间，可最有效的发挥辅助手的作用；切口的位置和方向还应考虑到可能中转为完全开腹手术时便于将切口延长扩大。掌握辅助手进腹操作的时机，适时在手助方式和全腹腔镜方式之间转换。由于辅助手在腹腔内占有一定空间，所以进手辅助操作的时机在不同的手术中也有差异。H A L S 技术应用要求外科医生既具有熟练的腹腔镜操作技术，又有丰富的开腹手术经验、具有驾驭复杂手术的能力。但它较完全腹腔镜操作学习曲线短，容易掌握，且随着辅助手专用器械的出现( 悬挂在辅助手的手指上，起到解剖镊、针持、手术剪的作用) ，进一步提高了辅助手的操作效率，降低了操作难度。通过我们初步的临床实践表明：I A L S 技术拓宽了腹腔镜技术的临床应用范围，显示出广阔的前景。
