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1、的结果，与临床麻醉一般效果等指标相比，更具客观性和可靠性。因此，按照E B 4 的要求丌展麻醉后的随访显得十分重要。E B M 倡导以满意的终点指标为主要观察指标。在E B M 实践中，临床医牛既是证据的使用者，也是证据的提供者。要提供晟佳证据，必须力求证据完善、町信，并能绎得起后效评价，否则很难达到所谓最佳的要求。麻醉斤随访是按需的，没有硬性的时问规定，随访内容除包括对研究的直接结果进行随访外，还应包括病人的主观价值观和期望足否得到满足或是牛命质量的改变，这也是E B M 非常重要的一个环节。5 、E B M 对麻醉临床研究方向的影响E B M 提倡以患者为中心而不是以疾病为中心来使_ 叶j
2、 与患者密切相关的临床指标，如并发症、死亡率、不良事件发生率和生命质量等。因此研究证据可分为两类：着眼于患者的证据( p a t i e n t o r i e n t e de v i d e n c e ，P O E ) 和着眼于疾病的证据( d i s e a s eo r i e n t e de v i d e n c e ，D O E ) ) 。P O E 指那些与患者生存质量相关的指标，如并发症、死亡率、1 i 良事件发生率和生命质量等；其中，那些有关常见疾病、对于临床实践具有重要影响的P O E 又称着眼于患者的相关证据( p a t ie n to r i e n t e d
3、e v i d e n c et h a tm a t t e r s P O E M ) D O E J l | | 指那些关于疾病的病理生理、药品的药理、实验室、影像学等指标。在麻醉与治疗的研究中，很多的研究都是基于疾病的证据，常用的指标有疼痛的缓解、麻醉药品的作用时间、某药品对免疫、循环或凝血系统的影响等。这砦其实都是依照主观的标准、药理学及实验室指标完成的D O E 。很多研究表明，药品对系统的其它作用、麻醉药品作用时问的长短等实际上与患者实施某种麻醉的最终结局的优劣并不都是一致的。在麻醉领域的研究中，不断肯研究( 包括大型的、超量样奉、回顾性的、双盲的、流行病学的研究 提出对某些陈旧
4、的麻醉理念的修F ，以及剥理论r 、动物实验研究中、经验上提示有效的麻醉方法的否定，而这些研究的结论，其依据的应是关系患者根本利益的死亡率、并发症、不良事件发生率、生命质量等相关指标，也是麻醉医生和患者最关心的指标。因此，作为麻醉医生所提供的应该足着眼于患者本身的P O E M 。在今后的研究课题t l - 就需要麻醉医生对研究提供的结果包括麻醉前、麻醉巾、麻醉后段时期进行全面、完善的考证，以得出令人信服的证据。七、结语尽管E B M 在麻醉学和危重医学领域的应用起步较迟，但发展很快，已经逐步融入到现代麻醉的实践中。E B M 是对经验医学的一场革命，随着它的理论体系不断发展成熟，人们预测2
5、l 世纪将是E B M时代。儿科麻醉的潜在问题浙汀大学医学院附属儿童医院胡智勇主要目的1 了解儿科麻醉过程中哪些儿章是高危儿2 了解麻醉中常见问题的预防和处理，如心跳骤停，喉痉挛，误吸等。3 了解当前儿科心肺复苏的步骤麻醉相关的心跳骤停在过去的二十年中，小儿心跳骤停的原因已发生了明显的变化。1 9 9 3 年的T h e3 0 S t u d y 报道呼吸问题是最常见的原因，占了4 3 ，而其中通气不足占了一半。最典型的是那些健康的并不肥胖的小儿在用氟烷麻醉保留自主呼吸过程中因血压过低，心动过缓继发了心跳骤停。这些患儿复苏成功率都不高，7 0 死亡，3 0 遗留了永久性的中枢神经损害。在C I
6、 o s e dC l a i m 所引用的病例中7 监测了氧饱和度，5 监测了呼末二氧化碳。但最近 J r 科围手术期心跳骤停调查，P e d i a t r i cP e r i o p e r a t i r eC a r d i a cA r r e s tP O C A ) ) 有了新的发现。在l ，0 8 9 ，2 0 0 例麻醉中，发生了1 5 0 例麻醉相关的心跳骤停( 1 4 1 0 ，0 0 0 ) 值得关注的有以下几点：第一，心血管方面引起者已由1 9 9 3 年的1 3 上升到3 2 。这或许一方面与9 8 的病例监测了氧饱和度，8 6 监测呼末二氧化碳，因而比较有效的
7、预防了呼吸因素，另一方面还与P O C A 调查时选择病例的标准有关，它将胸外按压作为了其中一条筛选条件。8 2 的心跳骤停发生于麻醉诱导期和维持期。前期症状主要有：心动过缓( 5 4 ) ，低血压( 4 9 ) ，S p 0 2 异常C 4 6 ) ，血压测不出( 2 5 ) 。2 1 的心跳骤停发生于急诊手术中。第二，婴儿危险性增高。小于1 岁的婴儿占了麻醉引起心跳骤停的5 5 。多项研究证实小于1 岁的婴儿麻醉风险最高，一个月以内的婴儿死亡率最高，且死亡率与年龄成反比。这一方面是因为潜在疾病的存在( 尤其是先天性心脏病) ，A S A 分级较高，一方面与吸入麻醉药的心血管抑制作用有关。3
8、 0 天以内的新生儿，其氟烷的M A C 是0 8 7 ，I - 6 月的婴儿是I 0 8 。对于异氟醚而言，不同年龄的M A C分别是：早产儿( 不到3 2 周) 1 2 8 ，3 2 3 4 周1 4 1 ，1 个月以内的成熟儿1 6 0 ，卜6 的婴儿则是1 8 7 。只有七氟醚的M A C 波动不大，新生儿及1 个月以内的婴儿3 2 - 3 3 ，卜6 个月3 ，7 1 2 个月2 5 - 2 8 。研究表明相对于氟烷而言，在d , J h ，七氟醚的心肌抑制作用及心动过缓发生率均较低。氟烷引起严重低血压的发生率是七氟醚的两倍，对于有先天性心脏病的患儿，七氟醚是比较安全的选择。而加用了
9、血管加压素后低血压再次发生的几率两者相当。1 岁以内的, I , J D 发生低血压的机会比年长儿大。关于吸入麻醉药还有一个问题是，单纯用吸入麻醉诱导( 不用肌松剂) ，9 5 的患儿需用双倍剂量才可以行气管插管，而这么大的剂量很容易引起心肌抑制。第三，3 3 的心跳骤停发生于A S A I 一2 级的病人，大部分是药物相关性的( 6 4 ) 。氟烷引起的病例中，5 0 发生于吸入浓度在2 甚至以下水平，平均年龄存6 个月左右。控制通气可加速氟烷浓度的上升。有4 例心跳骤停的原因可能是局麻药误注入血管，发牛于氟烷吸入复合骶管阻滞麻醉的给药过程( 0 2 5 布比卡因，1 2 0 ，O O O
10、O 肾上腺素) 。4 个病人都出现了室性的心律失常，但均复苏成功。A S A3 - 5 级病人的死亡率是3 7 ，A S h 卜2 级则是4 ，所有心跳骤停病人的死亡率是2 6 。心跳骤停的常见原因心脏疾病虽然大部分有心脏杂音的病人并没有明显的病理改变，但也有一部分人确实存在解剖畸形。与麻醉关系密切的有肺动脉高压，血管及心室发育不良，左向右分流。手术前必须明确杂音性质，。尤其是小婴儿。容易疲劳或有喂养困难提醒麻醉医生可能是病理性杂音。请心内科会诊或行B 超检查以明确。儿科病人的猝死可发生于手术过程中。1 岁以内最常见的原因是复杂性紫绀性先天性心脏病，往往继发了心肌炎和Q T 延长症。卜3 岁的
11、猝死原因则有心肌炎，肥厚性心肌病，冠脉疾病和先天异常，3 1 主动脉离断以及传导异常。在年长儿，5 0 的病例可见到晕厥，胸痛的前驱症状。术前访视时如发现心电图异常且剧烈运动时发生过心悸，胸痛，应特别引起重视。气道困难气道不通畅也是儿科病人病情急剧恶化的常见原因。困难气道的病人，面罩给氧或气管插管几乎是不可能的。所以用七氟醚这样的吸入性麻醉药保持其自主呼吸至关重要。应准备好以下的用品：不同大小的面罩和气管导管，喉罩( L M A ) ，喉镜和小儿用支气管镜。导管堵塞，扭曲或插胃管也可能引起心跳骤停。在小小孩，气体从食管经过的声音有时会被误认为从气管经过。气管导管的堵塞，扭曲会继发低氧血症或心肥
12、大，增加复苏的难度。血容量对新牛儿的液体丢失量及当前血容量常常会估计不足。缺乏良好的静脉通路则使问题更加复杂化。对小儿血容量的估计更多的应依据临床征象而不是由压测量值。当发现患儿血压偏低时，液体量往往已严重不足。吸入麻醉药麻醉药过量( 尤其是氟烷) 同时有血容量丢失的情况下，最容易发生严重低血压，小婴儿特别明显。心动过缓( 心率小于1 0 0 次分) 是不良征兆。心动过缓原因的研究中表明，小于1 岁的儿童，1 3 是因为吸入麻醉药，1 3 是由于缺氧，另外 3 是由于病人本身疾病和手术影响。大部分吸入麻醉药过量引起者，停吸或给阿托品后都能好转，但也有一部分需用肾上腺素及胸外按压。不断监听心音对
13、及时了解麻醉状态下患儿的血流动力学变化很有帮助。在最近的一个用氟烷诱导麻醉的研究中，1 9 位年龄在6 月到1 2 岁之问的患儿均发生了与剂量相关的s 1 ，s 2 心音强度的下降，这些变化清晰可闻，很快，并紧接着出现心率和血压的下降。因而心音的变化可被认为心功能F 降的早期征象。单就心律失常而言，牙科手术时经鼻导管给以氟烷麻醉，可见到氟烷与宣性心律失常尤其是室速有很明显的关系。未有七氟醚引起心律失常的报道。遗憾的是，在这个研究中，未监测呼末C 0 2 水平。司可林引起的心脏骤停给事先没有使用过阿托品的小病人，尤其是有缺氧的病人使用司可林，心动过缓是一个重要指征。当给存在不明心肌病的病人使用司
14、町林可引起大量的钾离子的释放而导致心动停止。它不象恶性高热慢慢起病，起病初期常有心动过速，呼吸急促，高血压，高热。而横纹肌溶解常以心动过缓或心动停止起病。血管紧张剂引起的心脏骤停儿科病人作全麻时，血管紧张剂如苯肾上腺素的应用可能引起心动停止。表现为血压很高但由于事前崩过阿托品或胃肠宁( g l y c p y r r o l a t e ) 而没有压力反射性的心动过缓。在这种情况下，B 受体阻滞剂有效。但应用B 受体阻滞剂有可能引起肺水肿，心脏停搏和死亡。艾司洛尔和拉贝洛尔都有报道，但只有拉贝洛尔引起过死亡可能与艾司洛尔的作用相对缓和持久有关。异丙肾上腺素，肾上腺素和多巴胺不能改善此种心功能不
15、全而胰高糖素却可能有效( 胰高糖素有逆转B 受体阻断剂的心血管效应) 。成人5 - l O m g ，儿童l m g ( 微泵1 5 m g h r ) 。时下对于苯肾卜腺素的推荐剂量是不能超过2 0 u g k g( 2 5 k g 以下的儿童) 。如果高血压持续1 0 1 5 m i n 可考虑用抗高血压药物，可用血管舒张剂或a 受体3 2 阻断剂。应该避免使用B 受体阻断剂，钙通道阻滞剂以及增加吸入药物浓度，但是如果已经使用了0受体阻断剂再用胰高糖素时要考虑它对t 3 受体阻断剂的拮抗作用。局麻药注入血管P O C A 调查数据显示骶管麻醉时局麻药误入血管可没有呼吸抑制以及对实验剂量无反
16、应。鉴于此，建议分次给药而不是单次注完。或者可以用心脏毒性稍小的罗哌卡因。过敏反应儿科病人的过敏反应常见于药物( 抗生素，肌松剂) 或是长期接触某种乳胶。过敏反应的临床征象包括血管壁渗透性增高( 寻麻疹，喉水肿) ，平滑肌收缩( 支气管痉挛) ，血管舒张( 潮红，高血压) ，神经末梢刺激征( 瘙瘁) 以及组织胺剥心脏的刺激作用( 心动过速，心律失常) 。肌松剂引起者占麻醉引起过敏性休克的8 0 以上，但儿童相对比成人少见。最近有报道有儿童对卡肌宁过敏。乳胶过敏占1 7 且是儿童最常见的原因。虽然乳胶过敏最多见于有神经管缺陷的病人但其它系统疾病手术时也有见到甚至长期机械通气的病儿也可发生。对这些病例应严格避免接触乳胶。乳胶过敏可于半小时之内发生，它以支气管痉挛起病随后发生无明显原因的低血压。当可疑发生过敏反应时应立即给纯氧，停止麻醉，中断输血，抗生素，肌松剂并脱离乳胶。肾上腺素的应用应与容量治疗，H l ，H 2受体阻断剂以及类固醇的应用
