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东莞市积分制入户慈善捐赠积分申请表姓名性别出生年月户籍地址身份证号码现居住地址联系电话接收捐赠的单位票据号码捐赠金额开票时间元年 月 日 元年 月 日 元年 月 日 元年 月 日 元年 月 日 元年 月 日 慈善捐赠记录（如本页表格不够填写，可另附页）合计元所获积分每千元积2分，最高不超过10分分申请人签名本人承诺，此表以上内容由本人填写，真实无误。如有虚假，由本人承担相应的法律责任。申请人（签名）：年 月 日 镇街民政部门审核意见单位盖章 年 月 日 注：本表填写一式三份，市民政局、镇（街道）社会事务办（局）和申报人各存一份。
