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1、2 8 4 p H _ L Ip S 飞利浦医疗嚣君羔j 蠹弱葛椎管内阻滞在潜伏期分娩镇痛中的研究新进展岳剑宁，徐铭军椎管内阻滞是公认的镇痛效果最可靠的分娩镇痛方法，而这一方法能否在第一产程潜伏期应用是最有争议的问题之一，对此结论相反的研究报道很多，目前绝大多数医疗机构将椎管内阻滞分娩镇痛的给药开始时间定为第一产程活跃期( 宫1 3 开3 5 c m ) ，而这时产妇已经在等待中忍受了数小时的疼痛，随着椎管内给药模式和新药物的研究进展及不断投入临床应用，潜伏期分娩镇痛呈现一定的可行性，由此，使全产程无痛成为可能。1 潜伏期分娩镇痛的必要性分娩时剧烈的疼痛使产妇焦虑、紧张及产生长时间持续的应激反
2、应。其肾上腺素浓度增高可引起不规律的宫缩，而去甲肾上腺素浓度增高可造成子宫一胎盘血管收缩使胎盘血流量减少；肾上腺皮质激素增高，导致血压升高，心脏负荷加重，母体耗氧、碳水化合物代谢增加，妨碍胎儿对氧和营养的摄取；产妇由于疼痛喊叫、过度通气、耗氧量增加，导致呼吸性碱中毒、低氧血症及代谢性酸中毒；最终，造成母体和胎儿内环境紊乱，发生胎儿窘迫。如果采取适当的缓解疼痛措施则可使上述应激反应减弱或消失 1 1 。随着医学模式的转变，人们生活质量的提高，镇痛分娩已成为现代文明产科的标志。分娩痛对母婴的不利影响在产程一开始就已经出现，并且随着产程的延长应激反应更加明显，全产程无痛才有可能较彻底的消除其影响，约
3、占第一产程2 3 的潜伏期如不给予良好的分娩镇痛，这期间已经形成的对母婴不良损害将会对整个分娩过程造成影响，且并不因为活跃期良好镇痛而终止。因而，寻找恰当的潜伏期分娩镇痛方法是医务工作者关注的热点。2 潜伏期分娩镇痛对产程、分娩方式、产妇及新生儿的影响既往全身用药一度是最主要的潜伏期分娩镇痛方法。镇静药主要是安定，镇痛药包括杜冷丁、二氢埃托啡、芬太尼、曲马多等，存在镇痛不全、镇痛时间短及嗜睡等缺点。对母儿产生不良影响，如新生儿呼吸抑制，肌张力下降，抑制子宫收缩，产妇呼吸抑制，影响产妇用力等。吸入镇痛法中最常用的是5 0 氧化亚氮和5 0 的氧气混合气体吸入镇痛，但镇痛效果欠佳，产妇过多的嗜睡不
4、能配合产程进行，易引起反流误吸以及环境污染问题均影响了这一方法的应用旧J 。1 9 7 9 年R e v i l 在首届全欧产科麻醉会议上，确认硬膜外阻滞镇痛是分娩镇痛的最有效方法，其优点为易于给药，起效快，作用可靠，能满足整个产程镇痛的要求，减轻母体劳累，产妇清醒、愿意合作、参与分娩过程，必要时可满足手术的需要。对于潜伏期能否进行椎管内阻滞分娩镇痛，各家报道不一，不同观点甚至相反结论很多，最有争议的问题之一是潜伏期给予硬膜外镇痛可作者单位：1 0 0 0 2 6 北京市，首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科论著与综述能会减弱宫缩、减慢宫口扩张速率、出现产程延长甚至产程停滞现象。但这个被广泛接受
5、的结论并没有经过仔细论证，这种观点最早见于S i e v e r 和M o u s e l 的研究，他们在宫口未开到l c m 时行骶麻镇痛，用后产程减慢甚至停滞。但他们的研究没有对照组，不能判断如果没有镇痛产程是否会进展拉J 。M a l o n e l 3J 对1 9 9 0 1 9 9 4年间自然分娩的9 0 1 8 名产妇回顾性调查研究，采用l o g i s t i c 多因素回归分析法得出独立危险因素，表明硬膜外阻滞镇痛使产程延长的危险眭增加了6 倍，潜伏期使用镇痛使产程延长的危险性增加了4 2 倍。u e b e H n a n 【4J 通过对1 7 3 3 名低危妊娠、头位、自
6、然分娩初产妇回顾性调查显示：接受硬膜外阻滞镇痛剖宫产率是1 7 ，未接受镇痛的是4 ，镇痛组剖宫产率是未镇痛组的3 7倍，尤其在潜伏期使用镇痛剖宫产率高。T h o r p 5 J 观察在潜伏期随机接受硬膜外阻滞镇痛或其他镇痛技术的正常自然分娩产妇，发现第一、二产程明显延长，催产素的需要量增加，宫口扩张率明显减慢，硬膜外阻滞镇痛产妇胎位不正率显著增加，硬膜外阻滞镇痛产妇剖宫产率更多。以上类似的研究形成的有争议的结论，正是绝大多数医疗机构将镇痛时机选择为活跃期早期的原因。随着研究的深入和临床使用经验的积累，近年有很多研究并不支持潜伏期镇痛减弱富缩，减慢宫口扩张速率，出现产程延长甚至产程停滞以及增
7、加剖宫产率和阴道器械助产率的观点。C h e n等 6 在第一产程早期，产妇开始疼痛时即在硬膜外注入芬太尼，结果第一、二产程持续时间和分娩方式、A p g a r 评分，婴儿血气分析与产程晚期( 宫口开至4 c m ) 给予镇痛无明显差异。非镇痛组剖宫产率达到2 8 8 ，明显高于潜伏期镇痛组( 1 6 7 ) 和活跃期镇痛组( 1 5 ) 。W o n g 4 7 J 在对7 2 8 位初产妇的试验中，在第一产程早期( 宫口开至4 c m 前) 将产妇随机分为椎管内阻滞镇痛组与静脉或肌肉注射阿片类药物组，结果两组剖宫产率及阴道器械助产率无差异，椎管内阻滞镇痛组第一产程显著缩短，两组胎心监测无
8、差异。单祥英等1 8J 在潜伏期( 宫1 3 开2 c m ) 即开始椎管内阻滞分娩镇痛，与对照组比较，宫颈扩张加速，第一产程明显缩短，第二产程延长( P 4 c m ) ，研究发现早期硬膜外镇痛缩短总产程，不延长第二产程，也不增加阴道助产率及剖宫产率。椎管内阻滞分娩镇痛效果评价较难的原因之一在于研究方法本身，理想的研究方法应该是大样本、前瞻性、随机、双盲和对照研究。但由于临床研究的局限性，须按照产妇意愿进行分娩镇梵医酷佛麻醉与疼满治疗论坛R l V l E W 州D 咿D 盯f 佣 N I S 翔l S 驵蜊DP A I N M A N A G E M E N T痛与否，对分娩镇痛的时机多数
9、无法严格随机，常用的方法依旧是回顾性研究或比较用和不用分娩镇痛后的结果，存在明显的选择性偏倚问题。在评价镇痛效果时一个容易忽视的因素是产妇对疼痛的耐受程度差异很大，产痛出现早者，尤其是潜伏期较长且产痛剧烈者，产程相对较慢，产钳和剖宫产率就高，而这些孕妇往往要求分娩镇痛，此前很多研究忽略了这方面的因素，产生了潜伏期椎管内阻滞分娩镇痛可能会导致产程延长，潜伏期停滞，阴道器械助产率增加，产妇运动阻滞等一些有争论的问题，究其原因，病例选择、给药模式、药物选择以及药物浓度等都是影响实验结果的重要因素。目前尚无较强的循证医学证据证明恰当的潜伏期椎管内镇痛与活跃期镇痛相比对产妇及新生儿会产生不利影响，因此，
10、2 ( I ) 2 年美国妇产科医师协会认为，分娩疼痛应是首要考虑的问题，主张只要没有禁忌征，应根据产妇意愿决定何时进行硬膜外阻滞分娩镇痛u0 | 。3 增加潜伏期镇痛可行性的椎管内阻滞分娩镇痛方式1 9 9 8 年在瑞士日内瓦举行第1 7 届欧洲区域麻醉协会年会，评估了近2 0 年硬膜外麻醉潜在的缺点：( 1 ) 镇痛起效慢；( 2 )有时镇痛效果欠佳；( 3 ) 局麻液可能引起运动阻滞，影响产程。提出新的麻醉镇痛方法和技术：( 1 ) 蛛网膜下腔一硬膜外联合阻滞( C S E AC o m b i n e ds p i n a l e p i d u r a la n e s t h e
11、s i a ) 分娩镇痛，达到使用单位时间内最少药量和最低的药物浓度的目的；( 2 ) 倡导可行走的病人自控硬膜外( P C E AP a t i e n tc o n t r o le p i d u r a la n a l g e s i a )分娩镇痛，强调产妇亲身参与镇痛分娩可减少药量和个体差异性 1 1 。3 1 蛛网膜下腔一硬膜外联合阻滞分娩镇痛目前，多数医疗机构采用标准的单纯硬膜外镇痛，针对C S E A 镇痛优缺点的研究各家观点不尽相同，G a m b l i n g 1 2J 指出，鞘内注射苏芬太尼后1 h 内行剖宫产，则新生儿发生严重心律失常为8 4 0 0 ，哌替啶肌肉
12、注射为0 3 5 2 ，差异有显著性，因此不推荐使用腰一硬联合麻醉进行分娩镇痛。N i c k e l l s 3 J 在分娩镇痛研究中发现起效时间上C S E A稽陕于硬膜外麻醉，但无统计学差异显著性，副作用如运动阻滞、本体感觉损害增加。对于N i o k e l l s 的研究结论，我院临床实践中并不认同，采用与之相同药物及浓度进行上千例的分娩镇痛，腰一硬联合麻醉起效时间均在一个宫缩周期( 5 m i n ) 内且显著快于单纯硬膜外麻醉，副作用亦未见增加。更多的研究显示C S E A 用于分娩镇痛有其明显的优越性，H u g I l e s 1 4J 在对1 4 项随机、对照包括2 0 4
13、 7 名产妇的分娩镇痛研究进行M e t a 分析后，认为C S E A 与单纯硬膜外镇痛比较，起效快，产妇满意度高，但瘙痒更常见。产钳使用率、运动阻滞、剖宫产率、腰穿后头痛等均无差别。V a nd eV e l d eL ”J 研究证明C S E A 起效陕，使用布比卡因及苏芬太尼总量少，产妇满意度更高，无腰穿后头痛，母儿副作用发生与单纯硬膜外镇痛相当。N o r I j s - 16 J 对1 4 9 5 名患者分娩镇痛采用C S E A ( 1 0 6 1 例) ，单纯硬膜外镇痛( 6 0 1 例) ，发现C S E A 更好的达到镇痛效果，且单纯硬膜外置管较腰一硬联合麻醉中的硬膜外置管
14、更容易出现阻滞镇痛失败。C S E A 经蛛网膜下腔注入麻醉性镇痛药或联合使用低剂量局麻药，直接与背角的阿片受体结合及进行感觉神经阻滞，能迅速产生镇痛作用，镇痛效果确切，局麻药用量少，药物在母婴体内的血药浓度也更低，运动阻滞轻，产妇可行走。它具备了脊麻和2 8 5 硬膜外麻醉的双重优点，与其他分娩镇痛方法比较具有无可比拟的优趱陛。潜伏期开始进行的分娩镇痛，镇痛持续时间相对较长，使用局麻药与镇痛药总量多于活跃期开始的分娩镇痛，更需要镇痛效果好，起效块，用药量少，成功率高的镇痛方式，C S E A 的特点决定其更加适合第一产程潜伏期分娩镇痛的要求。3 2 病人自控硬膜外分娩镇痛V y v e r
15、等1 1 7J 认为，与连续硬膜外输注镇痛( C E I A ) 比较，P C E A 较少需要非计划性硬膜外额外追加镇痛药，医护工作量降低，感染的风险降低，局麻药用量小，下肢运动神经阻滞程度明显降低，镇痛效果无明显差异，产妇满意率更高。H a l p e m l l 8 比较P C E A 与病人自控静脉注射镇痛( P C I A ) ，剖宫产率和阴道器械助产率二者无差别，第二产程P C E A 组平均延长2 3 m i n ，3 3 P C I A 组患者因为镇痛不足改行P C E A ，P C I A 止吐治疗增加，镇静更多见。P C E A 组镇痛效果及满意度更高，P e l A 组婴
16、儿需要主动复苏治疗及纳络酮更多。当然，也有一些研究不支持以上观点，H a l o n e n l l 9J 在比较P c E A 与间断硬膜外注药进行分娩镇痛后指出，P C E A 组患者镇痛效果好，但布比卡因用量增加，延长第二产程，增加剖宫产率。多数研究报道P C E A 最大限度地减少了药物使用剂量，改善了病人的满意度，减轻了医务人员的工作负担。由于以上特点，使P C E A 成为相对理想的潜伏期分娩镇痛给药模式，符合给药剂量个体化的用药原则，在潜伏期开始的相对较长的分娩镇痛过程中，保证良好镇痛效果和安全性的同时又最大可能的避免了用药过量导致的对母胎的不良影响，增加了潜伏期分娩镇痛的可行性。4 可在潜伏期应用的相对理想的椎管内分娩镇痛药物新型局麻药罗哌卡因( r o p i v a e a i n e ) 感觉阻滞与运动阻滞分离明显及心脏和中枢神经毒性低的特点，使其成为目前理论上最适合分娩镇痛的首选局麻药物 驯。M e r s o n 等【2 1J 在分娩镇痛研究中发现，罗哌卡因运动阻滞程度
