04-糖尿病性心脏病中医诊疗方案(吴以岭)

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1、1糖尿病性心脏病中医诊疗方案一 概 述糖尿病性心脏病，是指糖尿病患者并发或伴发的心脏血管系统的病变，涉及心脏的大、中、小、微血管损害。包括由糖尿病引起的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） ，微血管病变性心肌病和心脏自主神经功能失调所致的心律及心功能失常。糖尿病性心脏病的发病机制尚未阐明，其致病因素与糖尿病持续性高血糖，脂代谢紊乱，高血压，血液粘度增高，中心性肥胖，胰岛素抵抗，高胰岛素血症，微量蛋白尿及吸烟等相互作用有关。糖尿病冠心病是在血糖、血脂代谢紊乱，高血压等多种因素的相互作用下，导致心脏冠状动脉发生粥样硬化，血浆渗透压和血粘度升高，血管内皮细胞脱水皱缩，细胞间隙增大，过多的脂质或脂蛋白进

2、入血管壁沉着形成斑块，可致使管腔狭窄或闭塞，血流量减少，造成心脏组织缺血和坏死，该病变可波及多个部位，以弥漫性、多支同时发生病变为特点1-3。糖尿病心肌病是糖尿病对心肌细胞的损害，主要表现为心肌肥大和纤维化。以心肌微血管内皮细胞增生,基底膜增厚和粘多糖积聚，形成微小动脉瘤。微血管狭窄或阻塞，氧利用率降低，心肌组织缺血缺氧。心肌改变，导致心肌肥厚、心肌纤维化及心肌间质病变，使心肌功能减退，心室的顺应性下降，最终导致心室肥厚，心脏扩大，左室舒张功能受损早于收缩功能的异常，后期则心功能不全2 4-6。糖尿病心脏自主神经病变的机理是在高血糖的状态下，神经组织内山梨醇与果糖显著增高，因而细胞内的渗透压增

3、高，细胞水肿，引起 ATP 降低，还原型谷胱甘肽及其他肽和蛋白质丢失，神经营养障碍和维生素缺乏，导致心脏神经病变。糖尿病心脏自主神经病变早期为副交感神经异常，晚期累及交感神经，常因晕厥、心律失常以及心衰而致死5-7。糖尿病性心脏病发病率较同年龄非糖尿病心脏病发病率高 2-4.5 倍，糖尿病患者死于心血管病者高达 70%-80%,其中 44 岁以下死亡者糖尿病患者是非糖尿病者的的 10-20 倍。糖尿病心肌病心力衰竭的发生率显著升高，是非糖尿病男性的 3.8 倍，女性的 5.6 倍， 2 型糖尿病患者心衰的发病率较 1 型糖尿病者为高，一旦出现心力衰竭时预后不良，约有 1/3 患者死于心衰。糖尿

4、病自主神经病变其发病率在糖尿病中占 20%-40%2 6。 糖尿病性心脏病属中医学中的消渴病心病8，基本病机是消渴病日久气阴不足，心脾两虚，心脉失养，脾虚失运，痰湿痹阻，血瘀饮停，壅阻心络，心之络脉绌急，而致“不通则痛” 、 “不荣则痛”或痰、瘀、水互结聚而成形，致心积伏梁。按其临床表现分别属于中医学中的“消渴病心悸、怔忡” 、 “消渴病胸痹心痛、真心痛” 、 “消渴病心积”等证范畴。二 病因病机6 8-101 消渴病经久不愈，脾虚失运，痰湿内生；或肺失治节，肾阳不蒸腾，三焦失于气化而成痰或阴2虚燥热灼津成痰；痰浊闭阻、气机不利，胸阳不振，弥漫心胸，胸闷心痛；痰浊闭阻心脉而心胸作痛，发为胸痹（

5、糖尿病冠心病心绞痛、心肌病） 。2 消渴病素体阴虚，阴虚内热，心阴受损，心阴不足，心火偏旺，心神失养，心主不宁或痰热上扰神明，或素体不足或心虚胆怯,或久病不愈等因素导致机体气血阴阳亏虚而致消渴病心悸，怔忡（糖尿病心律失常，糖尿病心脏植物神经病变） 。3 消渴病“久病入络” ， 临证医案指南：“经主气，络主血，凡气既久阻，血亦应病，循行之脉自痹” ，或气滞血瘀，或久病气虚血瘀，血运不畅，心络痹阻，不通则痛，发为胸痹心痛（糖尿病心绞痛、心肌梗死、糖尿病心肌病） 。 4 消渴病阴损及阳，心脾阳虚，病久邪留滞脉中而寒化。寒凝血瘀阻闭心脉而发胸痹心痛。阴寒弥漫胸中，饮阻心脉，肾不纳气，肺气上逆或心肾阳虚

6、，饮邪上凌心肺，则喘息不得平卧，甚则气喘鼻煽，张口抬肩，四肢逆冷青紫，尿少，水肿，重则虚阳欲脱而见大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝等（糖尿病心肌病、心衰） 。5 消渴病累及心脏日久，脾虚湿阻，阴损及阳，体内水液潴留，聚而成痰，血液凝滞，痰瘀稽留脉络，瘀血与痰浊凝聚，壅塞心络，积聚不散，而成心积伏梁，常见于消渴病心脏病晚期心脏扩大和心衰患者。糖尿病性心脏病病位在心脏，涉及肺、脾、肝、肾。病理性质以虚为本，以火、痰、瘀为标实，属本虚标实证。三 诊 断1临床表现2 6 111.1 症 状（1）心律失常：可出现各种早博、房速、室速、房颤、室颤及各种传导阻滞等，其中以房颤、房室传导阻滞、左束支传导阻滞较多。

7、休息时心动过速，快而固定，心率90 次/分，甚至可达130 次/分，是糖尿病心脏神经变的特征。（2）心绞痛: 取决于糖尿病患者冠状动脉狭窄和心肌缺血缺氧的程度，早期无明显症状，劳累后有胸闷憋气，乏力气短；中期可有疲劳，胸闷气短，心悸加重；重者有心绞痛。（3）无痛性心肌梗死：心肌梗塞面积大，透壁心梗多，因心脏自主神经病变，痛觉传入神经功能减弱，约 24%-42%有胸痛不明显，表现无痛性心肌梗死，仅有恶心呕吐，疲乏，呼吸困难，不能平卧等不同程度的左心功能不全或心源性休克。（4）体位性低血压：病人由卧位到站立时，感到头晕、心悸、大汗、视力障碍，有时昏倒。血压昼夜节律紊乱，夜间血压增高，白天下降，昼夜

8、血压差减少，是糖尿病心脏自主神经病变的特征。（5）猝 死：因各种应激、感染、手术麻醉等诱因导致猝死。病起突然，仅感短暂胸闷心悸，迅速发展至严重的心律紊乱或心源性休克或昏迷状态而发生猝死。1.2 体 征：心电图特异性改变，早期心尖区可闻及第四心音，第一心音低钝，P2 亢进，二尖瓣关闭不全，闻及收缩期杂音，双肺底湿性啰音。心脏扩大，左心室收缩、舒张功能障碍，中期 75%的3患者有不同程度的左室功能不全；后期 30%的患者伴有右心衰和体循环瘀血征。2 理化检查2 6 122.1 心电图：左心室各导联的波形呈 ST 段压低，T 波低平或倒置或双相。急性心肌梗死 ST 段抬高，病理性 Q 波或无 Q 波

9、，心动过速，心房纤颤，多源性室性早博，房室传导阻滞等心律失常改变。2.2 24 小时动态心电图。2.3 超声心动图检查：评价左心室舒张功能。心脏普遍扩大，以左室为主，并有舒张末期和收缩末期内径增大，室壁运动呈阶段性减弱、消失或僵硬，对心肌病变具有诊断价值。2.4 X 线检查：心脏普遍扩大，可有肺瘀血。2.5 心功能检查：收缩前期（PEP）延长，左室射血时间（LVET） ，PEP/LVET 比值增加。2.6 心导管检查：主要在于排除冠心病。2.7 选择性冠状动脉造影。2.8 放射性核素检查：心腔扩大，心肌核素灌注缺损。2.9 无创伤性心血管系植物神经功能检查。（1）静息状态下心率90 次/分，甚

10、至可达 130 次/分，心率增快常较固定。（2）呼吸时每分钟心率差10 次/分。（3）乏氏（Valsalva）动作反应指数：乏氏动作后最大心电图导联最长 RR 间期与最短间期的比例1.10 为异常。（4）立卧位时每分钟心率差10 次/分。（5）卧位比立位后第 15 次及 30 次心搏时心率（简称 30/15 比值）1.03，甚至1.00。（6）体位性低血压：从卧位起立后收缩压下降30mmHg 和（或）舒张压下降20mmHg。2.10 心阻抗图检查：PEP/LVET0.37。2.11 超声心动图检测喷射指数（EF）：测量左心室舒张末期和收缩末期直径，计算喷射指数明显减少和收缩（正常值为 0.26

11、-0.68） 。3 诊断标准3.1 伴发冠心病3（1）有糖尿病史。（2）有典型或不典型心肌缺血症状。（3）休息时心电图提示心肌缺血的意义大于非糖尿病病人，预示某些人将出现心脏突发事件。（4）外周动脉或颈动脉阻塞性疾病预示冠心病的存在。（5）年龄大于 40 岁。（6）具有两条以上冠心病危险因子：如高血压、高脂血症、尿微量白蛋白、高胰岛素血症、吸烟、家族史。3.2 伴发心肌病1 24（1）糖尿病病程超过 5 年。（2）临床上表现为劳累后呼吸困难、心悸、胸闷、伴心律不齐、心脏扩大，以左心室为主。年轻的、无高血压的糖尿病患者出现左室功能不良或衰竭。（3）心功能下降，左心室容积压力曲线异常。（4）心脏循

12、环明显障碍，微血流和微血管通透性异常。（5）无糖尿病合并冠心病指征性改变。（6）除外其他器质性心肌病者。3.3 伴发心脏自主神经病变2 6（1）糖尿病史。（2）有静息心率变化或固定心率；体位性低血压表现；无痛性心肌梗死等，并伴其他脏器神经病变，如胃轻瘫、糖尿病神经元性膀胱等。（3）乏氏动作指数、深呼吸试验、卧立的心率差等功能检查符合糖尿病心脏自主神经病变。4鉴别诊断4.1 非糖尿病性冠心病：可通过病史、血糖、糖化血红蛋白检查予以鉴别。4.2 急性心梗应激状态高血糖：急性心梗时机体通过大脑垂体肾上腺系统，促使肾上腺皮质激素大量分泌及肾上腺髓质激素分泌增加，具有拮抗胰岛素作用，使血糖上升，糖耐量减

13、低，但随着病情好转，3-6 个月可恢复正常。4.3 低血糖症：糖尿病人注射胰岛素时可出现低血糖反应如心悸，大汗出，头晕等症，通过监测血糖鉴别。四 治 疗1基础治疗1.1 保持情绪稳定。1.2 生活规律，低脂、低盐、低糖、高纤维素、优质蛋白饮食，少食多餐。1.3 避免吸烟、饮酒及刺激食品。2 辨证论治辨证要点：13-152.1 辨症状（1）消渴病伴心胸憋闷疼痛，时作时止，反复发作，甚则胸痛彻背，背痛彻心，心悸，气短，舌质紫暗，脉沉涩为消渴病胸痹。若突然发病，疼痛剧烈或闷痛持续时间长达 30 分钟以上，含硝酸甘油难以缓解，并见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青紫至节，甚至夕发旦死，脉微细或结代为

14、消渴病真心痛（见于急性心肌梗死，常合并心律失常，心功能不全及休克，结合心电图动态观察及血清酶学检查以确诊） 。（2）消渴病每因情志刺激，惊恐，紧张，劳倦过度，饱食等因素诱发胸闷，心慌不安，心跳剧烈，不能自主，心搏或快或慢。或心跳过重，呈阵发性，或持续不止，易激动，心烦，少寐多汗，乏力头晕；甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥等。中老年糖尿病患者发作频繁，舌质暗淡，脉5象可见数、迟、结代等为消渴病心悸（见于糖尿病心脏植物神经病变及心律失常） 。（3）消渴病伴心悸气短，动辄加剧，胸闷痛，尿少水肿，先以下肢开始，继及四肢和全身。轻者仅足胫浮肿，重者腹大胀满，气喘，不能平卧，舌质紫，舌络迂曲，脉数、沉、细、微

15、为消渴病心积（见于糖尿病性心脏病心脏扩大和心力衰竭） 。2.2 辨病理性质糖尿病性心脏病在消渴病阴虚燥热，脾虚失运的基础上，辨别虚实，分清标本。兼有痰浊、瘀血、阴寒、水泛为标，气血阴阳亏虚为本。其病理性质属本虚标实2.3 治疗原则针对消渴病的病机，结合糖尿病性心脏病病理特点，分别采用益气养阴，活血通络，健脾祛痰，温阳利水等标本同治的原则。2.4 分型论治（1） 心气阴虚，瘀血阻络证症 状：消渴病伴心悸气短，胸闷憋气，心痛时作，入夜尤甚， 疲乏无力，自汗，盗汗，口干欲饮，舌紫暗少苔或舌淡暗苔白，脉细数或沉细或结代。治 法：益气养阴，活血活络。方 药：生脉饮合血府逐瘀汤加减（内外伤辨惑论 、 医林

16、改错 ） 。人参 黄芪 五味子 麦冬 熟地 桃仁 红花 当归 赤芍 丹参 柴胡 炙甘草加 减：心阴不足，阴虚内热，心火偏旺者用天王补心丹；心气不足心阳不振用保元汤（博爱心鉴 ） ；心悸，头晕，虚烦不得眠，咽干口燥合酸枣仁汤。（2） 心脾气虚，痰浊瘀阻证症 状：消渴病形体肥胖，胸闷憋气，心下痞满，胸脘作痛，痛引肩背，倦怠乏力，肢体重着，大便不爽，舌体胖大，边有齿痕，舌质暗淡，苔白腻或黄腻，脉弦滑或濡。治 法：益气健脾，化痰宽胸，宣痹止痛。方 药：四君汤合瓜蒌薤白半夏汤加减（太平惠民和剂局方 、 金匮要略 ） 。人参 茯苓 白术 陈皮 瓜蒌 半夏 薤白 枳实 甘草加 减：脾虚湿盛用十味温胆汤；痰湿蕴而化热用黄连温胆汤；胸痛，血瘀重者加三七、元胡、丹参或合用丹参饮。（3） 心脾两虚