临床急诊中心血管急症的处理

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1、 急诊呼吸支持的阶梯化管理与临床分析 临床急诊中心血管急症的处理 临床急诊中心血管急症的处理 1 概述 急救医学中所述的临床急症包括内科和外科系统两大部分。内科急症包括循环、呼吸 、消 化、泌尿、血液、神经和内分泌代谢系统的急症，传染病、理化性及急性中毒等急症，以及 由各系统急症引发的休克、水电解质酸碱失衡和多脏器功能障碍综合症等。外科 常见急症 为严重复合伤、多发伤（包括脑、胸、泌尿、骨伤和普外科）等。这些临床 急症可以并发 各种类型的心血管急危症，最为严重的是心原性或非心原性心搏骤停。有些临床急症者 在 发病后短时间内就发生心血管急危症，甚至猝死，临床上并不少见。根据我院 7 年间的急 症

2、资料统计，临床急症救治中发生心血管急危症者约占 36.33%,其心原性心搏骤停和非心原 性心搏骤停分别占 30.36%和 69.64%。就急性中毒而言，各种毒物或毒素进入体内，破坏心 血 管的正常生理功能，使心血管发生功能性或病理性改变，导致循环功能障碍或者各种严 重的心律失常，即发生了所谓的中毒性心血管急危症 ( Toxic Cardiovascalar Crisis, TCVC) 。因此，在抢救各种临床急症的过程中积极处理心血管急危症，维护心脏和循环功能，对于各种临床急症的成功救治具有重要的意义。 2 临床急症时心血管急危症的发病机理 2.1 各种临床急症时机体的应急反应，对心血管系统的影

3、响，致血压升高或者降低；或者 由于出血、失水、电解质紊乱、各种休克等导致心血管功能紊乱、心功能不全、心原性休克或者严重心律失常等心血管危重症。2.2 TCVC 是由于某些产生外毒素或内毒素的感染性疾病（白喉、伤寒、菌痢等） 、生物毒素 (如蛇毒、毒蕈、河豚、乌头碱等)、化学物质或药物(如有机磷、氟乙酰胺、一氧化碳、 有 机汞、有机砷、铅、肼类药物、氮芥、环磷酰胺、三尖杉、长春碱、阿霉素、奎尼丁、奎宁 以及锑剂等)引起的心血管损伤所致。其发生机理大多数是毒物先作用于心肌细胞与受体 结 合，破坏细胞膜的通透性或改变酶的活性，从而抑制或阻滞心肌细胞的代谢，最后通过心肌 能量代谢脱耦联而影响心脏功能，

4、发生心功能不全、严重心律失常或者循环功能障碍。其 心脏和血管方面的病理改变主要表现为心肌和血管细胞变性、坏死和炎性细胞浸润以及心肌 血管细胞间质水肿、充血等病理改变，从而导致心脏和血管功能紊乱而发生各种心血管急危 症。 3 临床急症时心血管急危症的临床诊断 3.1 有明确诊断的内、外科急症，或者有明确毒物接触史或产毒素的感染性疾病。 3.2 其临床表现取决于临床急症的严重程度，或者毒素/毒物的性质及中毒剂量等。当心脏 在应激状态下，或者心肌受到严重损伤时可出现心功能不全的症状，如心悸、气短、呼吸困 难及体、肺循环淤血的征象。循环功能的改变主要表现为应激性反应、一过性血压升高、低血压或者各种原因

5、的休克。 3.3 实验室检查： 心电监护或者心电图检查可有 ST、T 改变提示心肌损伤，可出现各 种类型的快速型或缓慢型心律失常； 如急性中毒可进行毒物检测或鉴定毒物的性质； 心 肌损伤或破坏时可有血清心肌标记物升高； 血液生化及酸碱度改变； X 线、超声心 动图可有心脏扩大、心脏搏动减弱或心功能不全的征象。 4 临床急病时心血管急危症的救治措施 对于临床急病或者 TCVC 患者，一旦出现心肌损伤、 循环功能障碍、心功能不全或者危重心律 失常时，除积极治疗原发疾病和导致心血管急危 症的相关因素外，应针对所发生的 心血管急危症施以积极有效的治疗措施，如维护循环功能、纠正心功能不全、治疗心律失常、

6、营养心肌或改善心肌代谢的药物等。 4.1 稳定循环功能主要是保证有效的循环血量、平衡血压和纠正休克。 4.1.1 平稳血压临床急症或者急性中毒患者常因应激状态、药物毒物影响及情绪的波动 而 出现血压变化，高血压多为一过性。如既往无高血压病史可暂予观察，不必急于应用降压药 物，以免造成低血压或医源性休克。对于严重或持续的高血压，为保护心脏功能及防止脑损 伤，可适当给予 4怼靡锛坝梅?(1)心痛定 (nifedipine)：10mg，咬碎后舌下含 化，可使血压下降。(2)酚妥拉明(Phento1amine)：为 -受体阻滞剂，以扩张小动脉为主， 也扩张静脉，起效快 (5min)，作用持续时间短，停

7、药 l5min 作用消失，可降低肺动脉高压， 减轻心脏前后负荷， 增强心肌收缩力，解除支气管痉挛，改善肺通气，并有消除室性早搏 的作用，对急性左心功能不全/肺水肿具有良好疗效。用法：静滴初始剂量 0.1 0.2mgmin，可渐增至 2mgmi n， 一般 0.3mgmin 即可取得明显效果。紧急时应用 35mg 加入 2550葡萄糖液 20m1 中，缓慢静注,如静注剂量过大可产生低血压，应予注 意。(3) 盐酸乌拉地尔（Urapidil）：是一种新型高选择性 -肾上腺素能受体阻滞剂。起 效时间为 3060s，作用持续时间短，主要用于治疗高血压危象或重症高血压，对于 TCVC 除血压 明显增高者

8、先用 12.525mg 加入生理盐水或葡萄糖溶液中静脉注射外，一般可以直 接静脉点 滴，滴速为 100400 gmin。疗程一般为 36 天。TCVC 患者对盐酸乌拉地尔 的反应较为 敏感，因而剂量宜低（约为后者的 50%） 。(4) 硝普钠(sodium nitropruside)： 50mg 加入 5% 葡萄糖 500ml，缓慢持续静脉滴注，并调 整滴速，使血压维持在 90110/60 mmHg，高血压患者可稍高出 7.515mmHg。硝普钠配制的液体必须避光使用，连用 24h 以上者药液须重新更换，否则也会因硝普钠分解，引起氰化物中毒。 - 作者：wujob1980 - 发布时间：200

9、6-6-14 18:58:00- 4.1.2 纠正低血压及休克当收缩压低于 90mmHg 及舒张压低于 60mmHg，若患者循环良好，心 率不快，脉搏有力，肢端无紫绀和温暖，无少尿者为低血压状态。这种情况可能是机体的一 种保护性反应，可暂时观察。对有血压低并脉压差小于 20mmHg，脉搏细弱无力，肢端冷并 有紫绀等血流动力学不稳定者，应积极抗休克治疗。常用方法有： 怀疑有低容量者，可 行扩容试验。用生理盐水或 5%葡萄糖液 200ml，静脉推注，10min 之内注完。对血压回升者， 再用同样方法注射 200ml，直至血压恢复正常范围为止，然后持续 静脉 滴注液体维持。若 第 1 次注药后，血压

10、继续下降，提示心功能不全，应使用升压药物治疗；若第 1 次注药后无 反应，可再给 200ml，血压上升则可继续扩容，直至血压正常，若血压下降 ，应停止再注 射，改用升压药物治疗。 多巴胺(dopamine)2040mg 加入 5%葡萄糖液 500ml，静脉滴注。 阿拉明(metaraminol) 1020mg 加入 5%葡萄糖液 500ml，静脉滴注。多巴胺和阿 拉明可联合使用。(4)中药针剂生脉注射液和参芪注射液等酌情选用。 4.2 纠正心功能不全临床急症或者急性中毒患者在抢救过程中输液过量、或者原有心脏 疾 患不能负担抢救时输液量而发生心功能不全或急性肺水肿时，应积极进行处理。4.2.1

11、镇静对 TCVC 患者出现心功能不全时，应尽快使其安静下来，以降低全身耗氧，减 轻 心脏负担。治疗首先使用吗啡，可抑制患者中枢神经、消除紧张、减少躁动，可以 510m g 次，皮下或肌肉注射。对老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制患者应慎用。疑有支气 管 哮喘者禁用吗啡，可选用安定 1020mg次，肌注或静注，也可肌注杜冷丁 50100mg次。 4.2.2 给氧应高流量 46Lmin 或高浓度(60100)给氧，有急性肺水肿者可加用祛 泡 剂吸入（如 75酒精） ，每 2030min 或间歇吸入三甲基硅油消泡气雾剂(消泡净)，一般 5min 开 始生效， 1530min 作用达高峰。如给氧后 P

12、aO2 仍50mmHg，应行气管插管或气 管切开，使 用人工呼吸器辅助/控制呼吸，调节潮气量、吸氧浓度、吸/呼比、呼吸频率和 呼吸机给氧模 式，如定容正压通气无效，应改用呼吸末正压(PEEP)给氧，这可减少肺毛细 血管渗漏、破碎气道内泡沫，改善通气和肺弥散功能，有效地阻止呼气时肺泡萎缩，提高血 氧分压。还可采 用体外膜式氧合器即膜肺给氧法，治疗经其他疗法无效的危重肺水肿患者。 4.2.3 增强心肌收缩力旨在对抗压力负荷(后负荷)，增加心搏出量，降低左心室舒张末 压 力，减轻左心室容量负荷，减少心肌张力，从而减少心肌耗氧量，改善心脏功能。由于临床 急症时的心血管应急状态或者中毒性心肌损伤引起的心

13、功能不全心肌本身已经受到损伤， 选用增强心肌收缩力的药物应十分慎重，以下几类药物仅供参考选用。 （）洋地黄类强心 剂：洋地黄制剂迄今仍是治疗心功能不全的迅速有效的药物，常用西地兰 0.4mg 加入 10 葡萄糖液 20ml 缓慢静注，必要时 24 小时后再给予 0.20.4mg，病 情缓 解后改为地高 辛 0.25mg，每日 1 次口服。对患有冠心病、心肌病的急性中毒患者，有人提出选用毒毛花 甙 K 0.250.5mg，加入 l0葡萄糖液 20ml 中，缓慢静注，必要时 46 小时再 给 0.125mg。 （）儿茶酚胺类：多巴酚丁胺(Dobutamine)对 1-受体的作用远比对 2-受体 的

14、作用为强，增快心率的作用远小于异丙基肾上腺素，改善左心室功能作用优于多巴胺。本 药对 -受体影响较小，在小量时不致引起周围阻力增加，常用的剂量为 25gkgmin 。有学者报告 2g /kgmin 的剂量可取得明显的正性肌力作用，使心 排血指数增加 44 。增大剂量心排血指数可以增加，但非线性关系；剂量超过 10g /kgmin 时则心率 加快，周围阻力增加，使心功能恶化。与小剂量多巴胺 (2.5g/kgmin)合用， 可通过刺激多巴胺受体，扩张肾动脉增加肾滤过率使尿量增加而 有助于心功能不全的纠正。狭莫特罗(xamaterol)：属部分性 1受体激动剂，既能改善 心肌收缩和舒张功能，又不引起

15、心脏过度兴 奋或其它不利影响，适用于 TCVC 时的轻、中度 心功能不全或慢性心功能不全的长期治疗，剂 量为口服 200mg，每日 2 次；静脉用药为 0.10.2mg/kg。这一类的新药还有多培沙明(Dope xamine)及异丁巴胺(Ibopamine)，其效 果需要进一步临床观察。()非强心甙非儿茶酚胺类：主要是磷酸二酯酶抑制剂，常用药物 有氨联吡啶酮和二联吡 啶酮。()匹莫苯坦(pimobendan)：是一种具有钙敏作用的正性肌 力药物，兼有磷酸二酯酶抑制作用和肌钙蛋白对钙离子亲和性增强作用的新型正性肌力药物， 能在不增加心肌耗能状态下 增加心肌收缩力，初步观察有较好疗效。长期间歇疗法也许是一种有前途的治疗方法，值得重视。()心先安注射液：主要成分为环磷腺苷（cAMP） ，为 非洋地黄类强心剂。具有正性肌力 作用，能增加心肌收缩力，降低心肌耗氧量，扩张周围 血管和改善心肌细胞代谢；能改善窦房结细胞的功能，保护中毒损伤或缺血缺氧的心肌细 胞。通过血液循环进入心肌细胞，发 挥作用后其降解产物进入核苷酸代谢途径，它的半衰 期比 cAMP 略长。该药在治疗心功能不全的同时，还可用于心律失常的辅助治疗。常用剂量 为 120180mg 加入 5% 250500ml 中， 静脉滴注，次/d。亦可用 90mg 加入 10%或 25%葡 萄糖中