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1、危险化学品经营企业现场核查表（一）（纯票据性经营企业）企业名称（盖章）联系人经营场所地址联系电话序号核查内容核查要点核查结果经营地址是否与申请及注册地址一致。经营场所是否与产权证明（或租赁协议）载明内容相 符。1经营场所经营场所内是否存放危化品。检查制度和操作规程文本，是否与提交的申 请材料中的目录清单一致，是否定期进行修 订、完善。2安全生产规章制度 和岗位操作规程经营剧毒化学品的，是否建立剧毒化学品的 “五双”管理制度。 主要负责人、安 全生产管理人 员检查相关人员资格证书的原件，是否与提交 的申请材料中的复制件一致并在有效期内。3从 业 人 员其他从业人员检查安全生产教育培训台账资料，是
2、否与提 交的申请材料中的相关证明材料一致。4应急预案检查危化品事故应急预案（或应急措施）文本及 备案登记表原件，核对备案登记表是否与提交 的申请材料一致，预案是否按规定定期进行修 订、完善。原经营许可证是否在有效期内。是否建立危化品购货、销售台账，并向依法取 得相关许可的危化品企业采购危化品。 经营剧毒化学品、易制毒化学品、易制爆危化 品的，是否有销售流向记录。 经营的危化品是否有化学品安全技术说明书。5经营管理有危化品运输的，是否委托有资质的单位承 运。现场核查人员意见： 核查人员（签字）： 时间： 年 月 日被核查企业意见：企业负责人（签字）： 时间： 年 月 日 核查部门意见：（印章）
3、时间： 年 月 日 危险化学品经营企业现场核查表（二）（危化品经营商店）企业名称（盖章）联系人经营场所地址联系电话序号核查内容核查要点核查结果经营地址是否与申请及注册地址一致。 1经营地址经营场所是否与产权证明（或租赁协议）载明内容相 符。2安全生产规章制度 和岗位操作规程检查制度和操作规程文本，是否与提交的申请材 料中的目录清单一致，是否定期进行修订、完善。主要负责人、 安全生产管理 人员检查相关人员资格证书的原件，是否与提交的申 请材料中的复制件一致并在有效期内。3从 业 人 员其他从业人员检查安全生产教育培训台账资料，是否与提交的 申请材料中的相关证明材料一致。4应急预案检查危化品事故应
4、急预案文本及备案登记表原 件，核对备案登记表是否与提交的申请材料一致， 预案是否按规定定期进行修订、完善。 店面及备货库是否配备必要的消防设施及应急器 材。 是否有与零售业务相适应的店面，店面内是否有 生活设施及禁止明火标志。 店面内是否仅存放民用小包装危化品，是否超过 规定数量，是否有物料混放现象。 综合性市场内设危化品零售经营，是否有专门储 存场所，所经营的危化品是否专柜存放。5零售店面与备货库备货库房是否经消防部门批准，与零售店面是否 有实墙相隔，储存的危化品是否超过规定数量。 原经营许可证是否在有效期内。 是否建立危化品购货、销售台账，并向依法取得 相关许可的危化品企业采购危化品。6经
5、营管理经营的危化品是否有化学品安全技术说明书或化学品安全标签。有危化品运输的，是否委托有资质的单位承运。现场核查人员意见： 核查人员（签字）： 时间： 年 月 日被核查企业意见：企业负责人（签字）： 时间： 年 月 日 核查部门意见： （印章） 时间： 年 月 日 危险化学品经营企业现场核查表（三）（汽油加油含橇装式加油装置站）企业名称（盖章）联系人经营场所地址联系电话序号核查内容核查要点核查结果经营地址是否与申请及注册地址一致。经营场所是否与产权证明（或租赁协议）载明 内容相符。1经营场所是否经消防部门验收合格。2安全生产规章制度 和岗位操作规程检查制度和操作规程文本，是否与提交的申 请材料
6、中的目录清单一致，是否定期进行修 订、完善。 主要负责人、安 全生产管理人 员检查相关人员资格证书的原件，是否与提交 的申请材料中的复制件一致并在有效期内。特种作业人员检查特种作业操作证书的原件，是否与提交 的申请材料中的复制件一致并在有效期内。其他从业人员检查安全生产教育培训台账资料，是否与提 交申请材料中的相关证明材料一致。3从 业 人 员现场抽查抽查从业人员培训及持证情况检查危化品事故应急预案（或应急措施）文本及 备案登记表原件，核对备案登记表是否与提交 的申请材料一致，预案是否按规定定期进行修 订、完善。 是否配备必要的消防及应急救援器材、设备 并符合要求。4应急管理是否按照规定要求定
7、期进行预案的演练。原经营许可证是否在有效期内。 5经营管理 是否有化学品安全技术说明书。防雷防静电装置等安全设施是否依法进行检 测、检验，取得的合格报告是否在有效期内。6检测检验 阻隔防爆及橇装式加油装置是否整体检验合 格，其阻燃、防爆性能是否由国家有关机构验 证合格。序号核查内容核查要点核查结果7建设项目原许可证有效期内有新、改、扩建危化品建设 项目的，是否有危化品建设项目安全设施竣 工验收合格意见书。是否依法每 3 年开展安全评价，并按规定到 安监部门进行备案，备案通知书是否在有效 期限内。安全评价报告中提出的隐患和问题是否进行 了整改。评价报告是否根据 GB50156 等标准规范，对 加
8、油站及其总图布置、工艺设施、加油储油装 置等进行安全评价，有明确评价结论。其中橇 装式加油装置还应有是否符合 AQ3002 要求 的结论。8安全评价现场（内部及周边）是否与评价报告的平面布 置相一致。现场核查人员意见： 核查人员（签字）： 时间： 年 月 日现场抽查安全评价报告中加油站安全评价现场检查表的内容与加油站及其设备、设施的符合性。被核查企业意见：企业负责人（签字）： 时间： 年 月 日 核查部门意见：（印章） 时间： 年 月 日危险化学品经营企业现场核查表（四）（储存数量构成危化品重大危险源的经营企业）企业名称（盖章）联系人经营场所地址联系电话序号核查内容核查要点核查结果经营地址是否
9、与申请及注册地址一致。经营场所产权证明（或租赁协议）载明内容是 否与现场相符。1经营场所危化品作业场所，以及仓库、储罐是否经消防 部门批准。 检查制度和操作规程文本，是否与提交的申 请材料中的目录清单一致，是否定期进行修 订、完善。2安全生产规章制度 和岗位操作规程经营剧毒化学品的，应建立剧毒化学品的“五 双”管理制度。 检查相关人员资格证书的原件，是否与提交 的申请材料中的复制件一致并在有效期内。3从 业 人主要负责人、安 全生产管理人 员检查专职安全员的学历证书、技术职称证书或者注册安全工程师资格证书，是否与提交 的申请材料中的复制件一致。特种作业人员检查特种作业操作证书的原件，是否与提交
10、 的申请材料中的复制件一致并在有效期内。其他从业人员检查安全生产教育培训台账资料，是否与提 交申请材料中的相关证明材料一致。员现场抽查抽查从业人员培训及持证情况。原经营许可证是否在有效期内。是否建立危化品购货、销售台账，并向依法取 得相关许可的危化品企业采购危化品。经营剧毒化学品、易制毒化学品、易制爆危化 品的，是否有销售流向记录。经营的危化品，是否有化学品安全技术说明 书或化学品安全标签。4经营管理有危化品运输的，是否委托有资质的单位承 运。 是否建立重大危险源档案，备案告知书是否 与提交的申请材料中的复制件一致。 重大危险源所在场所是否设置明显的安全警 示标志。5重大危险源管理 构成重大危
11、险源的储存设施，涉及的压力、温 度、液位、泄漏报警等是否有远传和连续记录。序号核查内容核查要点核查结果6建设项目原许可证有效期内有新、改、扩建危化品建设 项目的，建设项目安全设施竣工验收合格意 见书是否与提交的申请材料一致。检查危化品事故应急预案文本及备案登记表原 件，核对备案登记表是否与提交的申请材料一 致，预案是否按规定定期进行修订、完善。 7应急预案是否按照规定要求定期进行重大危险源应急 预案的演练（其中，每年至少进行 1 次专项预 案演练、每半年至少进行 1 次现场处置方案 演练。） 是否依法每 3 年开展安全评价，并按规定到 安监部门进行备案，备案通知书是否在有效 期限内。 评价报告
12、中提出的隐患和问题是否进行了整 改。8安全评价评价报告提供的企业周围环境图和平面布置 图与现场是否相符。抽查评价报告中所评价的安全设施（包括安 全监控设施）、职业危害防护设施以及应急救 援器材、装备，与现场是否相符。 压力容器、特种设备及其安全附件是否按国 家有关规定，经法定机构检测、检验合格，取 得使用证等相关合格证明文件，并在有效期 内。安全防护类计量器具、防雷防静电设施是否 依法定期检测检验，并取得合格报告。9检测检验是否定期对作业场所职业危害因素进行检测， 并取得合格报告。 现场核查人员意见： 核查人员（签字）： 时间： 年 月 日被核查企业意见：企业负责人（签字）： 时间： 年 月
13、日核查部门意见：（印章） 时间： 年 月 日 现场抽查安全评价报告中加油站安全评价现场检查表的内容与加油站及其设备、设施的符合性。危险化学品经营企业现场核查表（五）（其他经营企业）企业名称（盖章）联系人经营场所地址联系电话序号核查内容核查要点核查结果经营地址是否与申请及注册地址一致。经营场所产权证明（或租赁协议）载明内容是 否与现场相符。1经营场所危化品作业场所，以及危化品仓库、储罐是否 经消防部门批准。检查安全生产规章制度和岗位操作规程文本， 是否与提交申请材料中的目录清单一致，是 否定期进行修订、完善。2安全生产规章制度 和岗位操作规程经营剧毒化学品的，应建立剧毒化学品的“五 双”管理制度
14、。 主要负责人、安 全生产管理人员检查相关人员资格证书的原件，是否与提交 的申请材料中的复制件一致并在有效期内。特种作业人员检查特种作业操作证书的原件，是否与提交 的申请材料中的复制件一致并在有效期内。其他从业人员检查安全生产教育培训台账资料，是否与提 交申请材料中的相关证明材料一致。3从 业 人 员现场抽查抽查从业人员培训及持证情况。原经营许可证是否在有效期内。是否建立危化品购货、销售台账，并向依法取 得相关许可的危化品企业采购危化品。经营剧毒化学品、易制毒化学品、易制爆危化 品的，是否有销售流向记录。经营的危化品，是否有化学品安全技术说明 书或化学品安全标签。4经营管理有危化品运输的，是否
15、委托有资质的单位承 运。5建设项目原许可证有效期内有新、改、扩建危化品建设 项目的，建设项目安全设施竣工验收合格意 见书是否与提交的申请材料一致。 检查危化品事故应急预案（或应急措施）文本及 备案登记表原件，核对备案登记表是否与提交 的申请材料一致，预案是否按规定定期进行修 订、完善。6应急预案是否按照规定要求定期进行应急预案的演练。序号核查内容核查要点核查结果是否依法每 3 年开展安全评价，并按规定到 安监部门进行备案，备案通知书是否在有效 期限内。 评价报告中提出的隐患和问题是否进行了整 改。7安全评价评价报告提供的企业周围环境图和平面布置 图与现场是否相符。评价报告是否对企业的总图布置，装置设施 之间及与周边重要场所、设施（包括电力架空 线等）的安全距离，装置设施以及安全设施 （包括安全监控设施）、应
