二级医院评审细则-输血科管理与持续改进

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1、备注备注：自查报告中已达到评审要求的打（：自查报告中已达到评审要求的打（） ；未达到（；未达到（） 。未达到评审要求的说明原因。未达到评审要求的说明原因。十八、输血管理与持续进十八、输血管理与持续进评审标准评审要点未达到的项目及原因4.18.1 落实落实中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 （试行）（试行）和和临床输血技术规范临床输血技术规范等有关法律规范，完善临床用血的组等有关法律规范，完善临床用血的组 织管理。织管理。4.18.1.1 依据输血管理 法律、法规和 临床输血技术 规范制定输血 管理文件。【C】 1.依据中华人民共和国献血法

2、、医疗机构临床用血管理办法 （试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管 理制度，设输血科或血库。 2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指 导工作职能并有活动记录。 3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 【C】 第一条中我院暂无设置单独输血科。【B】符合“C”，并 1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问 题有改进措施并得到落实。 2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有 记录。【A】符合“B”，并 1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率95%

3、，并严格履职。 2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作 的机制。 【C】 1.有临床输血相关具体制度与规范： （1）有输血不良反应处理规范。 （2）有应急用血预案。 （3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 （4）有采集血标本的流程。2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。 【B】符合“C”，并 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照 制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。4.18.1.2 医院有临床输 血反应处理规 范和应急用血 预案、采集血 标本等制度与 流程，并遵循。【A】符合“B”，并 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持

4、续改进有成效。4.18.2 具备为临床提供具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。【C】 1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相 称。 2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理 论和实践技能的培训和考核。 3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。 4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通， 布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血 液处臵室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室， 有必

5、要的消毒设施。 5.必备基本设备：26储血专用冰箱、-20以下储血浆专用低温 冰箱、28试剂储存专用冰箱、28标本储存专用冰箱、血 小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用 取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统 等。 6.血液保存环境条件符合规定。 【C】 第一条中我院没有单独的输血科室。 第三条中相关人员的健康档案有待完善。 第五条中没有计算机管理系统没有电子冷链 系统。 （望院领导考虑实际情况配备）【B】符合“C”，并 1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治 疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。 2.建

6、筑与设施符合GB19489-2004 实验室生物安全通用要求，业 务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。 【B】 我院没有达到用房面积的相关要求；没有副 主任以上职称。4.18.2.1 输血科（血库） 人员结构、房 屋设施和仪器 设备均符合规 定要求。【A】符合“B”，并 输血科独立设臵，人员数量符合规定要求（人床比例为 1:80120 或人与年发血量比 1:1000U）。4.18.2.2【C】1.与指定供血单位签订供血协议。 2.有血液库存量的管理要求，能 24 小时为临床提供供血服务。 3.有应急保障（通信、人员、交通）。 4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。 5.有输血信息管

7、理系统。 【C】 我院没有信息管理系统【B】符合“C”，并 有急救用血的应急协调机制。具备为临床提 供 24 小供血 服务的能力， 满足临床工作 需要。【A】符合“B”，并 定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。4.18.3 加强临床用血过程管理加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证严格掌握输血适应证，促进临床安全促进临床安全、有效有效、科学用血科学用血。【C】 1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。 2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。 【B】符合“C”，并 职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、 血液科等主要用血

8、部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行 督导检查，对存在问题督促整改。【B】 我院输血管理委员会没有及时的监督检查。4.18.3.1 严格掌握输血 适应证，用血 合理。【A】符合“B”，并 合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血 比例、自体输血率等）均达到相关标准。4.18.3.2 开展对临床医 师输血知识的 教育与培训，【C】 1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。 2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用 血权限的认定。【B】符合“C”，并 1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 2.临床科室将医师合理用血的评

9、价结果用于个人业绩考核。 3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。 【B】 临床科室相关考核与评价，我输血科并不明 确各项制度的执行情况。促进临床合理 用血。【A】符合“B”，并 职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于 科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、 贮存和发放管理贮存和发放管理。 【C】 1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相

10、容性 检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。 （1）血液的出入库记录完整率为 100%。 （2）供、受血者血型复查率为 100%。 （3）血液有效期内使用率为 100%。 （4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息 记录完整。 （5）临床用全血或红细胞超过 10U 履行报批手续，需经输血科 （血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外） 。 2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。 【C】 第四条申请单、发血单、输血记录格式规范、 书写规范新版以改进，有待执行。 我科室没有相关电子系统，无法完整记录信 息。 （望院领导考虑实际情况配备）【B】符合“C”，并 科

11、室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职 能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施4.18.4.1 有用血申报登 记、血液入出 库管理、血液 核对、血液贮 存的制度。【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。【C】 1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 （1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告 知患者，并建议筛选不规则抗体。 （2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉 配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。 （3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或

12、实验方法。 （4）血液发出后，受血者和献血血标本于 26保存至少 7 天。（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容， 执行双人、双核对、签字制度。 2.临床输血记录合格率和保存完整率为 100%。 【C】 第一条中，试剂还未到位，待试剂到位后开 展相关检测。 第一条第四项，我输血科没有保存冰箱条件。第二条，临床输血记录，记录在病例中合格 率为临床科室检查，我科室并不明确相关输 血记录是否合格。【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。4.18.4.2 有输血前的检 验和核对度， 实施记录及时、 规范，并保存。【A】符合“B”，并 职能部

13、门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评 价，有改进成效。4.18.4.3 医院有紧急用 血预案，并能 得到落实。【C】 1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。 （1）有紧急用血的应对预案文件。 （2）有关键设备故障的应急措施。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进 措施。【B】 持续改进计划已制定，有待落实。【A】符合“B”，并 通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情 况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。 4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施

14、控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执 行输血技术操作规范。行输血技术操作规范。【C】 1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 （1）有计算机管理设施用于血液管理。 （2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完 整（电子文档有安全备份）。 2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 （1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标 识明显。 （2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 （3）血液保存温度和保存期符合

15、要求。 （4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 （5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4.血袋按规定保存、销毁，有记录。 5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 【C】 第一条中第一第二项与电子备案系统和冷 链监控系统，我科室没有配备。 （望院领导考虑实际情况配备） 第二条中我科室没有细菌检测设备。 （望院领导考虑实际情况配备） 第五条中无害化处理设备没有。4.18.5.1 有血液贮存质量 监测规范与信息 反馈的制度（）【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改【B】 整改措施已制定，有待完善。【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪 评价，有改进成效。 【C】 1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。 （1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配 血试验的血袋，并确认受血者是否正确。 （2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受 血者的血型无误。 （3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细 菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 【B】符合“C”，并 输血科与临床科室按照制度和流程