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1、2 0 2 已缺，可用桃仁代之”金匮方临床便览( 胡杰一著) 。5 甘麦大枣汤小麦、甘草、大枣。方中小麦可用面粉代之，邓铁涛临床经验辑要一书中“因药房缺小麦，我喜用面粉代之，份量为一汤匙，用少量冷水调稠糊状，再用煎好滚烫之药液冲熟和匀即可。 6 黄土汤灶心土、甘草、生地黄、白术、附子、黄芩、阿胶。方中灶心土可用赤石脂代之( 李金华著中医四大经典学习指导) 。7白虎汤生石膏、知母、粳米、甘草。方中粳米以山药代之，张锡纯医学衷中参西录白虎加人参汤以山药代粳米篇中说“以山药代粳米则其方愈稳矣，见效亦愈速白汤得此既祛实火，又清虚热。” 8 蒲灰散蒲灰、滑石。何任金匮要略新解蒲灰散中蒲灰按本草纲目说是蒲
2、席烧灰，医学纲目认为是蒲黄，食鉴本草认为是香蒲，现代多用蒲黄。 9 天雄散天雄、白术、桂枝、龙骨。方中天雄多代之以附子，金匮方临床便览( 胡杰一著) 谓：“然天雄不可得，可以附子代之，断不可泥于小家天雄主上、附子主下之分。”1 0 小建中汤白芍、桂枝、甘草、生姜、大枣、胶饴。1 1 大建中汤川椒、干姜、人参、胶饴。方中饴糖可代之以葡萄糖粉，亦有用蜂蜜者，王占玺临床验集黄芪建中汤治疗溃疡性结肠炎一文中既有用葡萄糖粉代饴糖的案例，亦有资料中饴糖可用蜂蜜代替，蜂蜜味甘滋补缓急。王绵槐浙江中医杂志2 1 9 8 7 年第5 期，大建中汤治疗蛔厥案临证时每用红糖代饴糖，药效亦佳。1 2 硝石矾石散火硝、
3、矾石共为细末，大麦粥汁和服。芒硝与绿矾同用，也有的用芒硝与明矾配伍，这些配伍各有优缺点，可据具体情况选用。”至于大麦粥汁和服一法，笔者常用麦芽代之，临床应用明矾1 份，硝石1 份，麦芽2 份，共为细末，装零号胶囊，每服4 粒，日服2 次，用于治疗胆石症及慢性肝炎、肝硬化，与应证汤药共服，获效颇佳。1 3文蛤散文蛤散用五倍散代之，医宗金鉴订正仲景全书金匮要略注：“文蛤即今无人所食花蛤，性寒味咸，利水胜热，然屡试不验。尝考五倍子亦名文蛤，按法制之名百药煎，大能生津止渴，故尝用之，屡试屡验也。”三因方卷十：“文蛤即五倍子，最能生津。”1 4 泽漆汤半夏、紫参、泽漆、甘草、生姜、白前、黄芩、桂枝、人参
4、。方中紫参可用紫菀代之。张氏医通诸气门释泽漆汤方义“咳而脉沉，邪在营分，热过于营，吸而不出，其血必结故用泽漆之破血为君，加入生姜半夏之开窍，紫菀白前之下气，黄芩之清热，桂枝之和营，人参甘草之益气。”方中释义，没提及紫参，只解释了紫菀在方中的作用。中医学院五版教材金匮要略选读，摘自成都中医学院学报1 9 9 8 年2 期1 0 6 页病案，一咳喘病案用泽漆汤原方：“泽漆、半夏、紫菀、白前、黄芩、泡参、桂枝、甘草、生姜”，方中用紫菀而没用紫参。1 5抵当汤水蛭、虻虫、大黄、桃仁。方中虻虫可用土鳖虫代之，裴永清伤寒论临床应用五十讲：瘀血发热及瘀血发狂病案中用抵当汤时即以土鳖虫代虻虫于方中获效。1 6
5、 麻黄连轺赤小豆汤麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、甘草。方中连轺即连翘之根，现代一般用连翘代之。方中若无梓白皮，黄疸患者可用茵陈代之，其它患者以桑白皮代之( 杨百茆、李培生经方集成) 。硝石、矾石一般是指火硝与皂矾配伍，但亦可用芒1 河北省滦南县医院奔城分院中医科( 0 6 3 5 0 0 )硝与明矾合用代之，臧垄堂著中医临床方剂学：本2 河北省滦南县胡各庄医院方配制内容并不一致，有的用硝石与绿矾配伍，有的用 从肝论治甲亢5 法谢建军。甲亢是指由多种病因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素过多所致的临床综合征。中医学把甲亢归属于“瘿病”或“心悸”的范畴，其病因病机多由情志内伤，肝
6、失疏泄，气机郁滞，肝胆克脾，脾失健运，聚湿生中医杂志2 0 0 6 年6 月第4 7 卷增刊痰，痰气郁结，化火伤阴，血脉瘀阻，壅结颈前所致。肝为气血之枢，主疏泄而畅气机，舒情志而和阴阳，主藏血而养诸脏，调血量而行气血，输津液而消痰凝。如果肝之气血失调，或肝气郁结，或肝火旺盛，或肝阴不足等，均可使气机不利，津聚痰凝，血行瘀滞而发为瘿病。故欲治瘿病，当须治肝，从肝论治，效果显著。临床上常用以下5 法以治之。 1 疏肝化痰法肝为“将军之官”，主谋虑而喜条达，如果数谋不决，情志不舒，长期忧思恼怒，使气机郁滞，肝气失于条达，津液不能正常循环和输布，凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前而发为甲亢。症见颈前肿大，质
7、软不痛，颈部觉胀，胸闷喜叹息，或兼胸胁窜痛，病情的波动常与情志因素有关，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治宜疏肝理气，化痰消瘿，方选柴胡疏肝散合消瘰丸加减，药用柴胡、郁金、香附、枳壳、陈皮、法半夏、玄参、牡蛎、浙贝母、猫爪草、僵蚕、夏枯草、丹参等。 2 清肝泻火法肝为刚脏，内寄相火，大怒伤肝，郁火内炽，或肝气郁结，郁久化火，或嗜酒过度，肝热炽盛，灼津成痰，痰气壅结颈前而致甲亢。症见性情急躁，眼球突出，颈前肿大，烦热多汗，口苦，手指颤抖，面部烘热，心悸不安，形体消瘦，尿赤，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治以清肝泻火，消瘿散结。方选龙胆泻肝汤加减，药用龙胆草、夏枯草、栀子、漏芦、黄芩、柴胡、车前草、生地黄、泽泻
8、、龟甲、知母、谷精草、赤芍、白蒺藜、玄参、珍珠母、酸枣仁等。3 平肝化痰法肝属木，赖水以滋养，若肾阴亏虚，水不涵木，或恼怒焦虑，气火内郁，暗耗阴津，阴不制阳，肝阳上亢，挟痰挟瘀壅结颈前，则可发为甲亢。症见头晕头痛，颈前瘿肿，性情急躁，怕热多汗，消谷善饥，口于口苦，痰多质黏，形体消瘦，心悸不安，目突畏光流泪，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治以平肝清热，化痰散结，方选天麻钩藤饮合二陈汤加减，药用钩藤、夏枯草、天麻、黄芩、牡丹皮、栀子、石决明、川牛膝、杭白芍、制半夏、陈皮、茯苓、玄参、浮海石、浙贝母、海蛤壳等。4 柔肝滋阴法肝喜润而恶燥，体阴而用阳，藏血而舍魂，易动而难静。若痰气郁结颈前日久化火伤阴，肝阴
9、亏虚，筋脉失养，虚风内动，或心阴亏虚，心失所养则可使甲亢迁延不愈。症见颈部瘿肿，手指颤动，汗多眼干，倦怠乏力，心悸不宁，头晕目眩，失眠多梦，舌质红，舌体颤动，苔少有裂痕或失泽，脉弦细数。治以柔肝滋阴，宁心安神，消瘿散结。方选天王补心丹合二陈丸加减，药用玄参、麦冬、生地黄、牡丹皮、白芍、女贞子、旱莲草、煅牡蛎、夏枯草、丹参、酸枣仁、柏子仁、天冬、龟甲、制首乌、鳖甲等。5 调肝化瘀法肝主藏血，调畅气机，若肝郁日久，或久病不愈，或补益太过，壅遏气机，肝血瘀阻，气机郁滞，津凝成痰，气、痰、瘀壅结颈前而发为甲亢。症见颈前瘿肿坚硬，形体消瘦，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉弦或涩。此型以毒性结节
10、性甲状腺肿、功能自主性甲状腺腺瘤多见。治以调肝理气，活血化瘀，消瘿散结。方选柴胡疏肝汤合血府逐瘀汤加减，药用柴胡、枳壳、自芍、青皮、法半夏、浙贝母、川芎、当归、三棱、莪术、黄药子、露蜂房、穿山甲、郁金、夏枯草、山慈菇、桃仁、红花等。6 典型病例黄某，女，2 8 岁，1 9 9 9 年1 月3 日初诊。主诉：颈前肿大，怕热多汗，烦躁消瘦1 个月。现病史：患者于1 个月前因心情不畅，工作紧张而逐渐出现颈前肿大，怕热多汗，烦躁不安，体重下降，心悸失眠，眼球突出，手指颤抖，口干口苦，面部烘热，小便短赤，大便偏干等症状，曾自服清开灵口服液等无明显疗效。查体：突眼征( + ) ，甲状腺度肿大，质软无结节，
11、可触及血管震颤和闻及血管杂音，双手颤抖，心率1 2 0 次分，律齐无杂音，舌质红，苔薄黄，脉弦数。实验室检查：T 3 6 8 n m o l L ，T 。2 8 0 n m o l I 。，明显高于正常，T S H 0 1 0 ，明显低于正常。诊断：中医：瘿病，肝火旺盛型。西医：毒性弥漫性甲状腺肿大并甲亢。治法：清肝泻火，消瘿散结。方选龙胆泻肝汤合消瘰丸加减：龙胆草2 0 9 ，夏枯草1 5 9 ，猫爪草1 5 9 ，漏芦1 5 9 ，黄芩1 0 9 ，柴胡1 0 9 ，车前草1 5 9 ，生地黄1 5 9 ，泽泻1 0 9 ，玄参1 0 9 ，浙贝母2 0 9 ，煅牡蛎3 0 9 ，海藻2
12、0 9 ，昆布2 0 9 ，龟甲1 5 9 ( 先煎) ，知母1 0 9 。水煎服，每日1 剂。1 5 天后症状改善，复查血常规、肝功能正常，遂停用昆布、海藻等含碘中药，其它中药继续服用。3 个月后复查T 3 3 4 n m o l I ，T 4 1 7 4 n m o l L ，T S H 0 3 0 ，症状已明显改善，体重增加，甲状腺缩小，血管杂音消失，心率8 0 次分，律齐无杂音，舌淡，苔薄白，脉弦细。中药改以天王补心丹加减调理善后。6 个月后再次复查甲状腺激素已完全恢复正常，临床症状及甲状腺肿大和突眼均已消失，病情痊愈，随访1 年未见复发。*广东省第二中医院( 5 1 0 0 9 5 )
