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1、第十一次长江流域暨华东六省市麻醉学术会议论文汇编7 53 、麻醉开始前再一次检查麻醉器械、药品，充分估计术中可能发生的麻醉意外，并做好预防和抢救准备：r 作。4 、麻醉期间坚守岗位，严密观察病情变化，监测各项生理指标，详细填写麻醉记录，负责输血、补液和有关药物应用。遇有意外情况及时处理，并请示上级医师。5 、术毕病人完全苏醒和生命体征稳定后护送病人回病房或麻醉恢复室，护送途中要确保生命体征平稳，与值班医师或病房护十做好交接班，并予以记录。6 、大手术、危重疑难病人或特殊麻醉应配备主、副两位医师，准备好必要的抢救设备和药品。( 1 ) 主麻职责：负责麻醉实施，应直接对病人负责。对病情全面了解并制
2、订麻醉方案，选择何种麻醉方法、药品、器械，在麻醉过程中全面了解手术进程并积极配合。密切观察病人术中变化并对可能发生的情况在应急措施上和预防上提出主导意见，与副麻互相协作进行处理。全麻醉过程中不得换班，做到白始至终。( 2 ) 副麻职责：当好主麻醉医师助手。在主麻指导下做好配合下作，按照主麻意见主动协助麻醉的实施。担任一部分病情观察与监测工作，必要时与巡回护士配合进行治疗急救工作。负责麻醉记录。协助进行麻醉前准备和麻醉用具消毒清理工作。7 、术后随访病人7 2 小时，检查有无并发症、后遗症，如有并应作相应处理，以免造成不良后果，其随访情况记录在麻醉记录单上。8 、麻醉小结应在术后2 4 小时内完
3、成。其规范要求应包括：( 1 ) 麻醉前用药效果；( 2 ) 麻醉诱导及麻醉操作过程情况：( 3 ) 麻醉维持和手术经过，如止痛效果、肌松情况、麻醉深浅表现，呼吸循环反应和失血输血等；( 4 ) 麻醉结束时情况，如苏醒程度、呼吸道通畅否、循环功能、神经反射、神经阻滞平面和足趾活动等；( 5 ) 麻醉和手术时出何种意外，包括原因、处理措施和效果，有何经验教训：( 6 ) 术后随访结果的记录。麻醉科是高风险科室之一。俗话讲，有小手术，无小麻醉。提高麻醉质量是一个系统工程，它包括麻醉人员的结构、素质、麻醉设备、规章制度的执行情况、管理水平以及患者、家属和手术医师的认同度。从某种意义上来说，技术水平高
4、不等于麻醉质量一定高，麻醉质量更多的表现在管理方法上，需要我们不断地探索、研究和改进。1 9 术中大出血的紧急处理刘怀琼重庆第三军医大学大坪医院麻醉科( 4 0 0 0 4 2 )一出血的判断( 一) 血管破裂包括肺动静脉，主动脉瘤，门动静脉，腹主动脉及其分支，下腔静脉等受到外伤或枪伤。处理的关键是争取时间和采取有效的方法。例如下腔静脉撕裂伤，矢状窦撕裂，腹主动脉下腔静脉贯通枪伤，股动脉多处断裂，门静脉破裂等。( 二) 内脏损伤包括肝，脾破裂，宫外孕，子宫破裂等。7 6第十一次长江流域暨华东六省市麻醉学术会议论文汇编二止血的方法( 一) 压迫。( 二) 血管阻断，缝合，吻合。( - - ) 体
5、外循环。三输液和输血( 一) 输液1 复方氯化钠溶液，不必用高渗溶液。2 血浆代用品常用的血浆代用品有右旋糖酐7 0 ，右旋糖酐4 0 ，6 羟乙基淀粉1 2 0 0 5 ，6 琥珀明胶溶液，缩合葡萄糖溶液等。维持有效循环血容量是重要的，选择什么样的胶体溶液是次要的，为了避免每种胶体溶液的缺点，和过量使用，可以在紧急情况下更换不同品种。3 浓缩红细胞浓缩红细胞使用的时机是当红细胞压积 2 0 m g L ，D - - - 聚体：( 4 ) P T 、8 P T T 延长。3 T E G 上先为高凝后为纤溶表现。4 简易法：( 二) 处理1 纠正致病因素和诱因2 高凝状态的预防预防高凝状态的目的
6、在于阻止发生血栓形成及其一系列的并发症。方法包括饮食治疗，降低血脂，多饮水，血液稀释，以及抑制血小板粘附聚集类药物，比如抗凝药物有低分子量肝素，复方丹参注射液，水蛭素，蚓激酶等。抗血小板药物有双嘧达莫( 潘生丁) ，阿司匹林等。3 纤溶状态的治疗( 1 ) 补充纤维蛋白原；( 2 ) F F P( 3 ) 血小板制品( 4 ) 冷沉淀( 5 ) 抗纤溶治疗主要用抗纤溶药物，近来研究发现在D I C 的后期，纤溶功能不是亢进而是抑制，此时使用抗纤溶药物要慎重。五止血药物的正确使用按照不同的止血药物作用在止血过程中的不同环节，可将这些药物分为四类。在目前临床工作中常忽视这点，只知- L t 血药物
7、可以止住出血，发生滥用而造成一些严重的并发症，甚至生命危险。( 一) 促进肝脏产生凝血蛋白，如维生素k 。( 二) 降低毛细血管脆性如止血敏。( 三) 促进凝血药物，促凝血药物也是根据药物作用在止血的不同阶段而不同，比如促进凝血途径的激活，促进血小板的激活，但也有混合作用的药物。1 蛇毒血凝酶国内常用的有巴曲亭和立止血两种。都是来自巴西矛头蝮蛇的蛇毒。这两种蛇毒注射入血管内，在创伤的局部促进血小板激活和黏附，如无创伤存在，在血管内的蛇毒，半寿期平均为4 h 被灭活。蛇毒中的磷脂依赖性F X 激活物，所产生的凝血酶，将纤维蛋白转变为可溶性纤维蛋白单体，因无激活的F X $ 。这些单体可被体内清除
8、，不会形成纤维蛋白。蛇毒的止血和纤溶作用呈剂量依赖性。小剂量( 1 一- 2 u ) 为止血作用，剂量增大5 0 倍，则为纤溶作用。因而每日用量不超出8 u 是安全的。可以作为大手术止血的预防性治疗药。在血小板减少，较大的出血如子宫内胎盘剥离面，D I e 的纤溶期，它的作用也很微弱。2 r F V I I a重组激活因子是人工合成的因子a 。它的止血作用机理有两个方面：一是依赖组织因子( T F ) ，r F a 与创伤部位产生的T F 形成的复合物，激活外凝血途径。另一是与创伤部位激活的血小板相结合，产生大量的凝血酶。两种机理都使凝血活动局限在创伤部位，不引起广泛的凝血反应。第十一次长江流
9、域暨华东六省市麻醉学术会议论文汇编r F V I I a 的主要特点：( 1 ) 治疗血友病A 和B ：( 2 ) 治疗创伤后的低温，酸中毒和凝血病引起的出血；( 3 ) 血小板减少症病人的出血；( 4 ) 院前急救中可以使用于减少出血；( 5 ) 在4 8 0 ，0 0 0 次血友病病人治疗中，血栓栓塞发生率 0 0 5 。标准用量：9 0 - 一1 1 0ug k g 。缺点：储存温度2 8 ，半寿期为2 2 5 h ，费用较高。( 四) 促进血小板功能药物去氨加压素( D D A V P ) 使正常人血浆F 与v W F 的活性，抗原水平分别升高3 5 倍，t P A 浓度增加3 4 倍
10、，出血时间缩短。P A I 下降，但不发生明显纤溶或出血。增加血小板粘附。用于：血友病；改善血小板功能。缺点：升高血压；导致水储留而有低钠。用量：0 3ug K g ，于3 0 m i n 内静脉滴入( 五) 抗纤溶药物抗纤溶药物与纤溶酶原不可逆的结合，不再与纤维蛋白结合，也不能激活成纤溶酶而抑制纤溶活性。有二类药物：1 抑肽酶为多肽酶，与丝氨酸蛋白酶( 包括胰蛋白酶，糜蛋白酶，纤溶酶及激肽释放酶) 不可逆性结合而使之灭活。它间接阻断内源性激活途径，抑制尿激酶原激活成尿激酶，直接抑制纤溶酶。对血小板功能无明显影响。用于原发性和继发性纤溶亢进。当前用于体外循环和肝移植术病人。用2 0 0 万u
11、静注，继以5 0 万u 静滴。2 氨基己酸，氨甲环酸，氨甲苯酸它们都是具有与赖氨酸结构类似的小分子物质。纤溶酶原上的赖氨酸结合位点，和纤维蛋白上的赖氨酸残基结合，进而被t P A 结合而激活。这类药物竞争性抑制纤溶酶原和纤维蛋白结合，使纤溶酶原不能激活，而抑制纤溶。氨基己酸可透过血脑屏障，而氨甲苯酸可透过胎盘但不能透过血脑屏障。三种药中常用为氨甲苯酸( 止血芳酸，抗纤溶芳酸，对羧基苄胺) 。常用于( 1 ) 宫血；( 2 ) 胃肠道出血；( 3 ) 严重肝病有t - P A 清除力降低和Qz 一纤溶酶抑制物形成减少：( 4 ) 外科手术如前列腺，肺，子宫，大肠及甲状腺，大量t P A 释放入血；( 5 ) 肝移植术，关节置换术。由于对抗纤溶药的适应证认识不足，造成过分滥用，而造成血栓栓塞或微栓综合征的危险，常致死亡。尿路出血用药量需减少。肾功不全者也应慎用。至于高凝状态，老年，高血压，妊娠高血压等病人不应使用或慎用。用药前最好能明确有纤溶功能亢进的实验室指标。2 0 骨粘合剂的并发症刘宿重庆第三军医大学大坪医院麻醉科骨粘合剂的成分是甲基异丁烯酸酯( m e t h y lm e t h a c r y l a t e ) ，临床应用已经很长时间，但是其严重并发症常被忽视。根据文献报道有两个方面的问题：
