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1、2 0 0 5 年第二届全国中毒与急诊救抬学术研讨告长托宁为新型抗胆碱药，对M 受体亚型受体选择性强，主要选择作用于M 胆碱璺体亚型M - 、M ；，而对M l无明显作用因此。其主要作用于脑，腺体和平滑肌，而对心脏或神经元突触膜地受体无明显作用，故长托宁抢救有机磷农药中毒时，不易出现心动过速和阻断突触前膜h 乜受体词拉神经末梢释放乙酰胆碱( A c h )功能的一系列症状；同时其对N l 、N t 受体均有作用能较好和全面的对抗有机磷农药中毒导致的胆碱能功能亢进的一系列中毒症状，不良反应少或轻动物实验和临床研究结果表明中枢和外周神经元突触前膜的M 。受体词控神经末梢递质乙酰胆碱( A c h
2、) 释放，突触前膜M 2 受体在保持正常生理功能中发挥重要效应，当其M z 受体的效应被阻断或破坏时，必然导致一系列有害或不良反应阿托品由于对M t 、M z 、M ，受体无一1 0 l 一选择性，可同时阻断M l 、M z ，M ；受体，且对N - ，受体无明显作用，不能解除有机磷中毒N 受体症状同时个体差异性大，对阿托品的耐受性差异大，疗效和不良反应同时出现当用药剂量过大时，更易出现一系列有害反应，不易观察易发生中毒我们认为使用长托宁联用氯解磷有以下优点；长效托宁与阿托品相比作用强而持久，具有中枢作用，起效时间与阿托品相当，治愈率高，过量率、反跳率及中间综合征发生率低据我们临床观察，长效托
3、宁确实优于阿托品，但必须结合彻底洗胃，适度阿托品化，以胆碱酯酶结果指导治疗等综合措施，必能提高有机磷农药中毒的抢救水平减少患者住院日及住院费用，给药间断时间长，能减轻医务人员的劳动强度因此，我们认为，长托宁不失为抢救有机磷农药中毒的理想药物有机磷中毒致中间综合征保护肠道屏障的意义孙立东席炜滨赵子瑜梁宇昊文轩河南省开封市解放军第1 s 5 中心医院济南军区急诊急救医学中心( 4 7 5 0 0 3 )有机磷农药中毒致中闫综合征( I M s ) 的死亡率相当高有文献报道死亡率高达加“I M s 一旦发生后阿托品和胆碱酯酶复能剂又难以对抗，只能靠机械通气来治疗而采用了机械通气但病死率不降的主要原因
4、是导致M O D S 的发生近三年笔者在治疗I M S 的病人，除了用常规的方法以外。加强了对肠道屏障保护，取得较满意的效果一、资料与方法1 对象：6 0 例均为我院急诊I c u 病房2 0 0 0 年1 月一z 0 0 4 年2 月收治的I M s 病人，排除了原发性多器官功能障碍综合征( M O D s ) 和3 日内死亡的病例按发病后是否进行胃肠道清洁和保护治疗将患者随机分成治疗组和对照组各3 0 例治疗组：男8 倒，女2 2 例；年龄1 6 8 0 岁平均4 9 7 岁；氧化乐果中毒1 6 例，敌敌畏中毒8 例，甲胺磷中毒3 例，其他有机磷中毒3 例急性生理学与慢性健康状况( A P
5、 A C H E ) 评分2 23 2 分，平均2 6 1 分对照组：男9 例，女2 l 例；年龄1 7 B 2 岁，平均4 9 2 岁 氧化乐果中毒1 7 例，敌敌畏中毒8 倒，甲胺磷中毒4 例，其他有机礴中毒l 例急性生理学与慢性健康状况( A P A c H E ) 评分2 3 3 4 分，平均2 5 5 分2 方法t 治疗组：经胃管注入2 0 的甘露醇1 0 0m 】，2 扶d ，思密达( 十六角蒙脱石) 3 9 加5 0m 1 温水调成稀糊状在用甘露醇3 0m i n 后注人其他治疗如机械通气，诜胃、抗胆碱及胆碱酯酶复能剂、抗感染、抗休克、营养支持、吸氧、吸痰等治疗与对照组相同3 观
6、察项目；呼吸、体温、肺楔压( P C w P ) ，血气分析指标与发病的1 、2 、3 、4d 做T N F _ a 、I L - 6 放射免疫检测( 试剂盒有中国原子能科学院研究所提供) 并对两组生存率进行比较4 统计学处理：数据以均数士标准差表示，行f 或，检验，以P o 0 5 为显著性指标二、结果1 临床症状方面治疗组患者一般在2d 体温、氧分压( P a q ) 恢复正常3d 呼吸平稳心率减慢、P C w P恢复正常见表I 寰l 两组主妻临床指标变化1 0 2 2 两组患者在发病后的1 d ，6 已明显升高对照组2 d 后继续呈进行性上升，而治疗组2d 开始下降，3d 、4d恢复正常
7、。与对照组相比差别明显( P o 0 1 ) 两组 慨在发病的第2 天达到高峰，但治疗组升高的水平较对照组同期低，两组间比较( P O 0 5 ) ，见表2 裹2 两蛆患者4d 内血中T N F a 、I “的旅度变化( B 七3 0 )时间治疗组对照组 T N F al L - 6T N hl L 注I 与对照组比较，。P n0 5 t 。P 0 0 1 ；正常参考值，T T R为( 8 1 2 8 士5 0 4 6 ) U “L ；T N h 为( O 1 9 5 士仉0 3 z ) u L3 两组生存率比较t 治疗组合并M o D s 6 例，存活2 6 例，生存率占8 6 7 对照组1
8、 6 例合并M O D S ，存活2 0 例，生存率占6 6 7 “讨论严重的有机磷中毒容易诱导机体产生不凫的应急反应，中毒的本身不是仅对一个脏器而是全身各脏器均有不同的损伤全身炎症的反应综合征( S I R S ) 在本质上是机体抗病的一种保护性反应，但如果炎症持续发展甚至失去控制，则炎症反应发生质的转变，从而由对机体保护转变为对机体自残，肺脏是唯一接受全部心排血量的器官，首当其冲地受到循环中的炎性细胞及介质的损伤肺巨噬细胞不但释放一系列损伤性炎症介质更重要的还是肺局部趋化园子的主要来源，可招致中性粒细胞等在肺内聚集，造成损伤”s m s 集中表现在肺部就形成了A L I A R D S A
9、 L L A R D s 导致低氧血症使全身各脏器不同程度受到损害，随着疾病的发展最后导致M O D s ，这也是有机磷中毒死亡的主要因素之一消化道是机体与外界联系的器官在健康人群中至少有4 0 0 5 0 0 种类和微生物长期定殖在消化道内一旦离开肠道环境会产生一定的致病性有资料报道M O D s 有些病人血中细菌培养阳性，有感染症状，但找不到感染灶，可能是肠源性感染口 在某些情况如肠缺血、缺氧和再灌注损伤以及肠营养障碍时，肠内细菌和内毒紊可从肠内逸出，进入肠淋巴管和肠系膜淋巴结“ ，继而进入门静脉系统，肝库普弗细胞活性受损将不能阻止肠道来的细菌和毒素进人体循环，并促使库普弗细胞分泌各种细胞
10、因子和炎症介质，加重全身性炎症反应这种肠内细菌、毒素进人肠外组织的过程称为细菌、毒紊移位，它标志着肠屏障功能损害嗍为2 0 0 5 年第二届全国中毒与急诊教冶学术研讨会炎症反应提供了丰富和不竭的刺激物质I M s 的治疗是综合性的，加强胃肠道清洁和保护是一种重要的辅助治疗在我们所观察的病例中，治疗组在降体温、呼吸平稳、心率减慢、恢复P a 凸、P c w P都明显的优于对照组这可能与甘露醇胃内注入后，使胃肠道集聚水分通便降温，使肺间质水肿相对减轻保障了正常的血氧浓度，减少了缺氧性损害通便的过程中可清除大量广谱抗生素后发生革兰阴性细菌过度生长，减少了细菌毒素的吸收思密达对消化道内的病毒、细菌及其
11、产生的毒紊等攻击因于有较强的选择性嗣定，抑制作用，使其失去致病能力并对消化道黏膜有很强的覆盖能力，并通过与黏液糖蛋白相互结台，修复、提高黏膜的屏障能力保护损伤的肠黏膜减少黏膜溶解和黏膜破坏，增强肠道黏膜对攻击因子的防御能力甘露醇、思密达两者不能被肠道吸收，口服6 h 左右连同所固定的攻击因子随肠道自身蠕动连同粪便排出体外治疗组T N h 升高的水平较对照组同期低，6 的减少较对照组明显，说明胃肠道清洁和保护作用是不可低估的治疗组病死率低、并发M O D S 步也可能与此有关I M s 病死率高并不是细菌、毒紊等直接损害的结果，而是细菌、毒素等激活体内巨噬细胞，产生T N F a 、I L 1
12、、I 卜2 、I L 6 等一系列前炎症细胞因子( P I C ) ，进一步通过炎症介质的放大效应导致机体自身破坏性反应【“严重的损伤可介导T N h 、I L - 6 ，1 等大量的炎症因子产生和释放并发生级联放大效应T N h 能反映在创伤败血症和M o D s 等并发症中起到重要作用，动态的观察具有重要的预测意义 I L - 6 是机体应急反应中最灵敏和最重要的标志物，能反应组织损伤程度” 本实验结果与之相一致总之。加强胃肠道清洁和保护在治疗I M s 中是有效的，其方法简单易行安全可靠参考文献1 傅卫红，雷培森许东普洛赛克、思密达治疗上消化道出血3 0 例观察临床菩葶1 9 9 9 1
13、 4 ，1 7 6 2 陈正堂急性呼吸窘迫综合征发病机制及诊治进展中国急救医学，1 9 9 9 ，1 9 ：4 3C a r r i c oc J ，M e a k l n sT L - M a r “a 1 1J C e t 扎T h eg a 5 -t r o i n t e 8 t i n 直Lt 珀n ；t h em o t o ro fm 0 RA r c hS u r g 1 9 8 6 ，1 2 1 1 1 9 6 4R u n k dN B a 吐e d dt r a n s l o I b ni n 丑c u t cp a n 盯曲t i t i s D i gs u 堰1
14、9 9 6 1 3 1 2 6 9 - 2 7 2 2 0 0 5 年第二届垒国中毒与急诊教抬学术研讨舍5F u l k e r nW J t M a d n t y r cN ，s c a I l l l e rJ ，e td Pa t h o g 蚰e s l 5蚰dt 瑚t m c n to ft h ea d u l tr c s p l r 吼o r yd i s t 删s y n d r 锄A r c hI n t c I nM e d ，1 9 9 6 ，1 5 6 ：2 9 3 86 费军剖伤后多器官功能障碍综合征的预谢研究进展中国危重病急教医学，2 0 0 4 ，1 6 t
15、1 1 7 - 1 1 9 氨茶碱治疗氧化乐果中毒致呼吸肌麻痹的临床观察孙立东席炜滨赶子瑜河南省开封市解放军第1 5 5 中心医院济南军区急诊急救医学中心( 4 7 5 0 0 3 )有机磷农药中毒是急诊科常见的危重症之一，其中以氧化乐果中毒并发症居多，尤其是导致呼吸肌麻痹在临床发病率较高我院1 9 9 8 年6 月2 0 0 2 年8月收治因氧化乐果中毒至呼吸肌麻痹6 0 例。在综合治疗的基础上应用氨茶碱，并与同期6 0 例病人作比较，取得了较满意的效果一资料与方法1 对象t 治疗组：6 0 例患者中男2 2 例，女3 8 例I 平均年龄2 8 5 ( 1 6 4 6 ) 岁服药量 1 5
16、2 0 0I n l ，中毒后就诊时间2 0m i n 2 0 h ，平均5 5 h 对照组：6 0 例患者中男2 4 例女5 6 例，平均年龄2 7 5 ( 1 5 4 4 ) 岁服药2 0 2 0 0m l f 中毒后就诊时间2 0m i n 2 3 h ，平均6 5h 两组病例诊断标准符合文献o 所有患者均进行彻底洗胃，治疗组1 5 倒处于浅昏迷状态，其采病人意识清楚均有胸闷，憋气，呼吸浅快，鼻煽，表情淡漠，发绀，饮水发呛，声音嘶哑，颈曲肌无力，四肢麻木，肩外展障碍，眼硷下垂，咳嗽无力，膝腱反射消失出现呼吸衰竭时间：中毒后4 8 2 0 0h ，平均7 6h 胆碱酯酶活性测定为零血气分析P a 如均
