交通事故致多发伤伴重型颅脑损伤的临床特点与救治

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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 【关键词】 颅脑损伤；多发伤；损伤控制；交通事故摘要： 目的 探讨交通事故所致多发伤伴重型颅脑损伤的临床特点和救治策略。方法 本组 107 例，GCS 均8 分，均伴身体其他部位多处损伤，均需外科处理。行开颅手术清除血肿 78 例，去骨瓣减压 71 例，其他损伤均经外科治疗。在治疗中贯彻损伤控制外科（DCS）原则。结果 存活 59 例（55.1%） ，死亡 48 例（44.9%） 。40 例出院后 6 个月行 GOS 评分，显示恢复良好 9 例（22.5%） ，中度残废 16 例（40%） ，重度残废 13 例（32.5%） ，植物生存 2 例（5%）

2、 。结论 应用 DCS 原则处理多发伤伴重型颅脑伤有助于提高其生存率，对颅脑损伤的积极治疗是提高病人生存质量的重要环节。关键词：颅脑损伤；多发伤；损伤控制；交通事故Clinical features and managements of multipletraumas with severe head injury caused by traffical accidentsLEI Peng,WANG Yu,TIAN Lizhuang,et al.(Department of Neurosurgery,Lanzhou General Hospital,Lanzhou 730050，China)A

3、bstract : Objective To study the clinical features and managements strategy of multipletraumas with severe head injury caused KKME-专业医学搜索引擎 http:/ traffical accidents.Methods One hundred and seven cases of mutipletraumas was involved in the study,whose GCS score was 8.Evacuation of intracranial hema

4、toma were performed in 78 cases（72.9%）,and craniectomy for decompression in 71 cases.The Damage Control Surgery(DCS) principles was carried out during the therapeutic process.Results Fiftynine cases survived and 48 cases(44.8%) died.A followup of 6 months was taken after discharged in 40 cases,which

5、 reveale good recovery in 9 cases(22.5%),moderate disability in 16 cases(40%),severe disability in 13 cases(32.5%) and persistent vegetative state in 2 cases(5%).Conclusion It is important to carry out the principle of DCS,which contribute a lot to the survival rate.Key words:head injury；multipletra

6、umas；Damage Control Surgery；traffical accidents尽管对重型颅脑损伤的救治进行了不少基础研究和临床探讨，但救治成功率尚不能令人满意1-3 。我科 20012005 年共收治交通事故致多发伤伴重型颅脑损伤 107 例，现就其救治情况进行临床分析，以探讨其临床特点和救治策略。临床资料1 病例选择标准（1）均为道路交通伤患者；（2）按 GCS 评分为重型颅脑损伤者（8 分） ；（3）合并身体多处损伤，其损伤均需外科治疗KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 一般资料本组男性 91 例，女性 16 例；年龄 370 岁，平均 33.4 岁。伤后入院时间 1

7、 小时4 天，平均 8.6 小时。颅脑伤型：明显脑挫裂伤 85 例；弥漫型轴索损伤 21 例；原发性脑干伤 29 例；原发性视神经损伤 2 例；硬膜外血肿 28 例；硬膜下血肿 26 例；脑室内血肿 2例；脑内血肿 10 例；多发性颅内血肿 16 例，其中迟发性颅内血肿5 例；蛛网膜下腔出血 29 例；颅骨线状骨折 31 例；颅骨粉碎凹陷性骨折 17 例；颅底骨折 27 例；颅内积气 9 例；头皮严重挫伤或撕脱 5 例。主要临床征象：均昏迷，其中 12 例意识由嗜睡转入昏迷；一侧瞳孔散大 38 例，双侧瞳孔散大 18 例；瞳孔舞蹈症 16 例；明显锥体束征 67 例；肢体抽搐 8 例。GCS

8、评分：35 分 38 例，68 分69 例。合并伤：眼球损伤 2 例（1.9%） ，胸部伤 18 例（16.8%） ，肺挫伤 12 例（11.2%） ，单纯或多发肋骨骨折 16 例（15%） ，肝或（和）脾损伤 6 例（5.6%） ，结肠损伤 3 例（2.8%） ，尿道损伤 1 例（0.9%） ，上颌骨或下颌骨折 5 例（4.7%） ，锁骨骨折 5 例（4.7%） ，上肢骨折 17 例（15.9%） ，下肢骨折 16 例（15%） ，脊柱或脊髓伤10 例（9.3%） ，骨盆骨折 7 例（6.5%） ，形成腹腔后血肿 2 例（1.9%） ，严重软组织损伤 13 例（12.1%） ，严重休克 21

9、 例（19.6%） 。其中 2 处以上损伤 31 例（28.9%） 。3 诊治步骤及外科手术3.1 诊治步骤 （1）接诊时快速甄别伤情,根据病情选择KKME-专业医学搜索引擎 http:/ Control Surgery，DCS）原则实施。3.2 外科手术 行开颅清除颅内血肿和（或）挫灭脑组织78 例(72.9%),兼行或单纯去骨瓣减压 71 例(66.4%)。行单侧眼球摘除2 例。行气管切开 32 例(29.9%)。其他部位损伤按伤情行手术或相关专科治疗。结 果存活 59 例,死亡 48 例(44.9%)。存活者出院后失访19 人。伤后 6 个月 40 例按 GOS 评分，恢复良好 9 例（

10、22.5%） ，中度残废 16 例（40%） ，重度残废 13 例（32.5%） ，植物生存 2 例（5%） 。其他损伤均得到不同程度恢复。讨论颅脑损伤伴身体其他部位损伤时伤情复杂，处理棘手1，4，5 。交通事故引起的损伤极易造成多发伤。近年来 DCS 的理论和实践为多发伤的救治提供了有益的指导6 。因此，认识其临床特点、探讨救治策略和方法，对提高其救治率和最大程度地降低伤残率至关重要。1 迅速甄别伤情，快速处理致命伤重型颅脑损伤因致伤机制、损伤类型、原发损伤程度及继发损伤情况不同而预后不同7，8 。按 GCS 评分，8 分者为重型伤。但经有关临床观察证实，对急性硬膜外血肿、硬膜下血肿，单纯脑

11、挫裂伤者如及时诊治，预后较好。反之，广泛脑挫裂伤、弥KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 时,再行开颅清除血肿或减压。2 重视后续治疗，防止伤后并发症严重多发伤对机体内环境影响极大7-9 ，随时可危及伤员生命，其临床典型表现为体温不升、凝血机制障碍，代谢性酸中毒等。伴有重型颅脑损伤患者，其高级神经系统对机体神经内分泌及免疫系统的调控作用发生障碍，除积极贯彻 DCS 的原则外，预防和治疗各种并发症亦非常重要，其原则为：（1）积极防治脑水肿。重型颅脑损伤后的严重脑水肿是制约救治成功的重要因素之一。严重脑水肿的发生一方面是由于脑伤本身的因素,如脑损伤程度、继发KKME-专业医学搜索引擎 http

12、:/ insult） ，加剧了脑组织水肿1，10 。脑水肿的治疗原则和方法已成共识，关键在于多种方法和措施的及时应用和衔接。如多种脱水药物的联合应用、提高胶体渗透压、亚低温治疗、脑保护剂的应用、抑制脑损害因子、脑脊液外引流1，11 ，以及外科手术去骨瓣减压等。在临床实践中，要综合分析，及时应用多种措施，从多环节上控制脑水肿。 （2）消除加重脑损害的多种因素。机体的完整性和统一性、内环境的稳定性对于保证各种生理功能的正常进行至关重要。多发性损伤严重破坏了机体的生理协调机制与内环境的稳定。根据我们的临床研究结果，需要强调几点：（1）排除影响气-血交换因素，保证脑氧供给。外伤后气道不畅、胸部外伤致胸

13、腔压力变化，肺部损伤、多根多处肋骨骨折等均可造成气-血交换障碍，加重脑的缺氧。因此，针对以上情况，要解除呼吸道梗阻、处理血气胸和肺部损伤，对多根多处肋骨骨折进行固定，以保持相对稳定的气-血交换，避免颅外因素加重脑缺氧。 （2）及时处理长骨骨折，预防脑、肺脂肪栓塞。长骨骨折后脂肪细胞可进入血液，造成脑、肺栓塞，引起严重临床危征，及时进行固定处理可减少这一并发症。 （3）随时调整救治方案，预防多脏器功能衰竭（MOF） 。严重多发伤极易引起 MOF12 ，合并严重颅脑损伤时这种风险会更大。因此，在积极处理颅脑损伤外时，要分析颅外其他损伤，评估何种损伤是引起 MOF 的危险因素，及时给予干预。一KKME-专业医学搜索引擎 http:/ MOF的危险因素。除针对上述损伤积极进行外科手术治疗外，应用药物及其他方法进行干预也非常重要。如应用激素、维生素 C、适量抗生素、纠正酸中毒、纠正水电解质酸碱平衡、适时人工辅助呼吸等。科学地应用这些措施，对防治 MOF 具有一定作用。3 颅脑伤的治疗和其他损伤的后期手术对多发伤伴重型颅脑损伤需手术处理时，正确把握相关处理原则对伤员的救治非常重要，我们的作法：（1）积极处理颅脑损伤。脑伤不稳定是影响其他损伤处理的重要因素，因此，应积极针对脑组织水肿、神经功能恢复等采取措施。在生命体征平稳、颅内压250mm