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1、三二三二第二届全国消化系统中晚期恶性肿瘤治疗学术交流年会放射性粒子介入治疗晚期消化系肿瘤的研究进展刘冰熔哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科15 0 0 8 6放射性粒子介入治疗晚期消化系肿瘤是近几年发展起来的一种新的治疗方法，它是根据预先制定的计划，将放射性粒子通过穿刺针直接种植进肿瘤瘤体内或将粒子捆绑于金属支架上置入消化道，使粒子永久保留在体内。粒子持续不断的释放射线，直到衰减终结。在美国，放射粒子组织间植入技术已广泛应用于前列腺癌治疗 1 。近年来，国内许多消化病学者也将该技术应用于无法切除的食道癌、胃癌、胰腺癌、肝癌和复发的结直肠癌的治疗，并将粒子捆绑于支架上置入治疗恶性消化道梗阻，取得
2、了较好的疗效。放射性粒子植入途径放射性粒子植入途径包括( 1 ) 模板法种植；( 2 ) B超或C T 引导下的种植术；( 3 ) 手术中种植；( 4 ) 内镜直视下种植；( 5 ) 捆绑于金属支架上置入。术中超声引导下将放射性粒子植入实体恶性肿瘤可使粒子分布较术中盲插法更加均匀，疗效更佳。然而，开腹手术毕竟给患者带来巨大的创伤，随着C T 和M R I 扫描图像质量的改进、各种超声技术的应用及内镜治疗技术的发展，许多新的方法不断涌现，其更加微创、安全、有效。苏鲁等【2 】首先报道了内镜下放射性粒子植入治疗消化道肿瘤，该方法是经胃镜或结肠镜将病灶的腔内部分进行电切术，然后再在残留的病灶基底部进
3、行单层粒子植入术，具有粒子植入准确、创伤小、所需要的粒子数量少的特点。S u n 等 3 报道了超声内镜引导下胰腺组织问粒子植入的动物试验研究，粒子植入过程顺利，结果未发生粒子移位，未发生严重并发症。金震东等【4 】在超声内镜引导下定向植入放射性粒子治疗胰腺癌10 例均一次性完成手术，无严重并发症，该方法有可能成为放射性粒子组织间植入治疗晚期胰腺癌的新途径。金属支架捆绑粒子置入的方法也是近几年发展起来的放射性粒子介入治疗晚期消化系肿瘤的新途径。放射性粒子同位素选择( 1 ) 1 2 5 I 组织问放疗是近距离放疗的一种，作为2 2 2 R a和1 9 8 Au 替代物的人工同位素1 2 5 I
4、 出现于1 9 6 5 年，现在国2 1 内外已将”5 l 封焊于钛金属壳内，制成圆柱状的“籽源”(s e e d ) ，直接植入到肿瘤组织局部，为临床肿瘤治疗增添了新的技术措施 5 。粒子呈圆柱状，长4 8m m 、圆柱直径0 8m m 。其半衰期为6 0 d ，释放能量为2 7 4 3 1 5 M e V 的X 射线及3 5 5 M e V 的y 射线，初始剂量率8 1 0 c G y h ，有效照射距离为1 7 2 0c m 。其能持续释放低能的X 射线和Y 射线，连续的低剂量照射抑制了肿瘤细胞的生长，肿瘤的再增殖由于受到射线持续的照射而明显减少，可使乏氧细胞再氧化，增加肿瘤细胞对射线的
5、敏感性。但是，由于其初始剂量较低，对分化较快的肿瘤，疗效需进一步探讨。且由于其低能量和穿透距离短，临床治疗时要求粒子植入精确，以确保肿瘤内照射剂量均匀。( 2 ) P d l 0 3 半衰期为1 7 d ，光子能量为2 1 M e V ，初始剂量率2 0 c G y h ，由于初始剂量较高其更适应于增殖较快的肿瘤，不利的方面是其衰减速度较快。1 2 5 I 和P d l 0 3 是最常用的两种放射性同位素。国内以1 2 5 l应用最为广泛。目前尚没有临床比较1 2 5 l 和P d l 0 3 治疗消化道恶性肿瘤疗效的研究。放射粒子植入治疗原则三维粒子植入治疗计划系统( T P S ) 的应用
6、：植入放射性粒子的计算公式：肿瘤f 长+ 宽+ 高 ( c m ) 3X5 每个粒子的活度= 植入粒子数。该公式为经验公式，5 和3 是常数，5 的单位是B q c m ，常用每个粒子活度为( 1 1 1 8 ) X1 0 7 B q 。仅供术前作为订购粒子参考，实际用多少粒子仍需治疗中的适时T P S 计算决定。根据C T M R I 影像，在T P S 上画出靶区，计算出植入粒子时导针数及粒子数。放射性粒子的剂量分布：单个粒子植入后的剂量分布，按放射源的距离平方呈反比方式下降，源表面的剂量最高，随距离的增加、剂量迅速下降，但落差梯度逐渐减缓。如距源1 2 c m 之间剂量变化为4 倍，距源
7、3 4 c m 之间只差1 8 倍，距源2 4 c m 之间的剂量减少8 0 9 0 。放射性粒子植入后的剂量分布，取决于选择的放射性粒子种类、粒子活度、粒子数和粒子植入的位置，以上四个变量均可在不同的治疗计划中体现与调整。第二届全国消化系统中晚期恶性肿瘤治疗学术交流年会植入放射性粒子的原则：( 1 ) 外周紧密、中心稀疏。因为靶区内粒子均匀一致时，剂量分布并非均匀一致，一般中心部分剂量较高。中心稀疏植入使中心剂量保持在规定范围之内，减少中心高剂量区，进而减少并发症。( 2 ) 巴黎系统原则，放射源应呈直线排列，相互平行：各放射源粒子之间应等距离( 1 5 2 0 m m ) ，放射源应与过中
8、心点的平面垂直。放射源断面排列为等边三角形或正方形。在中心平面上，各放射源之间的中点剂量率之和的平均值为基础剂量( 参考剂量的8 5 ) 。放射性粒子组织间植入应用的临床评价放射性粒子植入后，疗效的评定按W H O 相关肿瘤评定标准：肿瘤消失维持1 m o 为完全缓解( C R ) ，体积缩4 5 0 以上维持1 m o 为部分缓解( P R ) ，缩小不足5 0 为无变化( N C ) 或稳定( S D ) ，肿瘤体积增大大于2 5 或有新病灶出现为进展( P D ) ，有效为C R + P R 。罗开元等 6 对8 0 例肝癌或巨大肝癌患者进行1 2 5 I 粒子植入治疗，其有效率达至1
9、j 8 0 ，无明显骨髓抑制和免疫抑制。熊炯忻等 7 】采用放射性粒子植入治疗晚期胰腺癌4 2 例，病人局部疼痛明显缓解，治疗有效率7 1 4 ，中位生存期8 9 - 4 - 0 9 5 个月。邵庆华等【8 术中将1 2 5 I 粒子植入可能残留胃癌组织的区域和癌细胞转移途径的各组( 站) 淋巴结区域亦取得了较好的近期疗效。在低位直肠癌保肛手术中应用坦5 | 粒子植入，可明显提高术后3 6 个月的生存率，且患者自主排便和性功能障碍明显少于对照组 9 。该技术的并发症包括；出血、感染、粒子移位、消化道瘘等，并发症的发生率报道各有不同。苏鲁等 1 0 报道1 0 例经消化内镜切除表面癌灶后在内镜直
10、视下植入碘一1 2 5 粒子的方法，局部有效率达到8 0 ，无穿孔和大出血等严重并发症。支架捆绑碘一12 5 粒子治疗食管癌的临床应用应用记忆合金支架捆绑碘一12 5 粒子是放射性粒子介入治疗晚期消化系肿瘤的种独特方法。该技术不但能迅速缓解消化道梗阻，而且可使肿瘤局部得到有效控制。近年来，国内多家医院将放射性1 2 5 I 粒子捆绑于记忆合金支架上用于治疗晚期食道癌引起的恶性梗阻，该方法取得了良好的临床疗效。1 、临床疗效：放射性”5 f 粒子支架置入的手术成功率在所有的临床报道中均达到1 0 0 。患者支架置入前后吞咽困难均迅速得到缓解，肿瘤组织不同程度缩小，患者生存期延长( 表1 ) 【1
11、1 17 。许多研究通过粒子支架置入后复查C T 显示肿瘤呈不同程度缩小，郭金和【1 3 】等报道1 5 例，1 3 例患者术后肿瘤缩小，其余2 例增大。在对照研究中显示，放射性1 2 5 l 粒子支架置入组的生存期均明显长于普通支2 2 架置入组( 表2 ) 1 2 、1 7 】。李士光 1 5 】等报道放射性1 2 5粒子支架后1 年生存期限率为8 8 9 ，而普通支架组仅为6 6 7 。记忆合金支架捆绑碘一12 5 粒子治疗食管癌的临床应用评价( 表1 )作者例数成功率吞咽困难肿瘤大小随访时间生存期贾斌81 0 0 明显改善1 月C T ： 郭金和1 51 0 0 完全缓解5 3 月 1
12、 3 1 5 缩小C T ：均苏鲁1 81 0 0 明显改善6 1 4 5 月明显缩小文黎明1 01 0 0 完全缓解3 月李士光91 0 0 明显改善 1 5 EC T ：均飞勇61 0 0 明显改善1 月明显缩小金安琴2 01 0 0 明显改善3 1 6 1 1 6：该研究设有对照组食道癌普通支架与粒子支架置入后生存期对比( 表2 )现存作者例数生存期P 活例数A1 904 4 月世包簟 J 、目VB1 871 0 5 月P 0 0 0 1A2 531 7 1 天 金安琴等 B2 073 1 6 天P O 0 5A 为普通支架组：B 为粒子支架组2 、并发症：与普通支架一样，放射性1 2
13、5 I 粒子支架置入后同样存在一些并发症，如胸骨后及上腹部疼痛、出血、反流性食管炎、支架阻塞、穿孔及支架移位等。胸骨后及上腹部疼痛是支架置入术后最常见的并发症。以中上段食管癌明显。李士光等观察放射性1 2 5 l 粒子支架置入后胸骨后及上腹部疼痛出现时间早于普通支架，支架的通畅情况1 2 5 I 粒子支架明显优于普通支架组。金安琴 1 7 】等报道在随访期间，普通支架再堵塞率为3 2 ，而放射性1 2 5 I 粒子支架再堵塞率仅为10 。其他并发症的发生率两组无明显差别。患者在放射性1 2 5 I 粒子支架置入前后的血常规和免疫指标亦无明显差异。笔者亦将放射性1 2 5 I 粒子支架用于治疗无
14、法切除的胃癌和结直肠癌导致的消化道恶性梗阻，患者术后梗阻症状迅速缓解，生活质量明显提高，局部肿瘤生长得到了不同程度的控制。说明放射性1 2 5 I 粒子支架内照射治疗胃癌和结直肠癌亦可获得较好的临床疗效。第二届全国消化系统中晚期恶性肿瘤治疗学术交流年会临床应用展望：近年来尽管国内许多学者报道了放射性粒子介入治疗晚期消化系肿瘤的疗效，但是尚缺乏大样本随机对照临床研究。患者术后短期内生活质量得到提高，但是随访时间较短，长期的疗效是否优于传统治疗仍需进一步观察。然而，随着影像介入技术和内镜下介入技术的发展，晚期消化系肿瘤的患者可避免开刀手术带来的巨大创伤，这技术的发展将更加微创；随着新的放射性核素的
15、出现和计算机治疗计划系统的应用，这一技术的发展将更加规范；随着放射性粒子介入治疗晚期消化系肿瘤作用机制的进步研究，这一技术的发展将更加有效。参考文献1M a r t I nJ D P e s e h e lR E I o d I n e 一1 2 5I m P I a n t sv e r s u se x t e r n a lb e a mt h e r a p yf o rA 一2 ，Ba n dCp r o s t a t ec a n c e r I n tJR a d a i tO n c o lB i o lP h y s 1 9 8 8 1 4 ：11 5 3 - 11 5 7
16、2 苏鲁，巴格那，潘洪珍等消化道癌肿组织间放疗法2 例世界华人消化杂志2 0 0 2 ，1 0 ( 5 ) ：5 1 3 - 5 1 53S u nS ，Q i n g j i eL ，Q i y o n gG ，e ta 1 E U S - g u i d e di n t e r s t i t i a lb r a c h y t h e r a p yo ft h ep a n cr e a s ：af e a s i b i l i t ys t u d y G a s t r o i n t e s tE n d o s c 2 0 0 5 ，6 2 ( 5 ) ：7 7 5 7 7 94金震东李兆申刘岩，等超声内镜引导下定向植入放射性1 2 5I 粒子治疗胰腺癌的临床研究中华消化内镜杂志2 0 0 6 2 3 ：1 5 1 8
