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1、 铁代谢及肾性贫血中的缺铁铁代谢及肾性贫血中的缺铁（一）铁代谢（一）铁代谢 人体内的铁，包括其一为功能状态的铁，包括血红蛋白铁、肌红蛋白铁、转铁蛋白铁以及乳铁蛋白、酶和辅因子结合铁；其二为储存铁，包括铁蛋白和转铁血黄素。正常成年男性 5055mgkg，女性 3540mgkg。正常人每天造血需要 20-25mg 的铁，主要来自于自衰老和破坏的红细胞，每天可提供再利用铁 21mg。其他来自食物，正常人每天食物中含铁量 1015mg，510被吸收。动物食品铁吸收率高，植物食品铁吸收率低。食物中铁以三价羟化高铁为主，必须在酸性环境中或有还原剂如维生素 C 存在下还原成二价铁才便于吸收。咖啡、蛋类、茶、
2、菠菜等可抑制铁的吸收。十二指肠和空肠上段肠粘膜是吸收铁的主要部位。 吸入人体的二价铁经铜蓝蛋白转化为三价铁，与转铁蛋白结合转运到组织，再还原为二价铁，参与形成血红蛋白，其余都以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓等单核巨噬细胞系统。（二）（二） 血清铁的检测血清铁的检测 1.血清铁血清铁(serum iron) 即与转铁蛋白结合的铁，其含量不仅取决于血清中铁的含量，还受转铁蛋白的影响。血清铁检 测的适应证：转铁蛋白测定的参数。铁吸收实验参数。急性铁中毒。 【参考值】男性：1130molL，女性：927molL。儿童：922molL。 2.血清转铁蛋白检测血清转铁蛋白检测 转铁蛋白(tra
3、nsferrin，Tf)是血浆中一种能与 Fe3结合的球蛋白，主要起转运铁的作用。体内仅有 13 的 Tf 呈铁饱和状态。每分子 Tf 可与 2 个 Fe3结合并将铁转运到骨髓和其他需铁的组织。Tf 主要 在肝脏中合成，所以 Tf 也可作为判断肝脏合成功能的指标。另外，Tf 也是一种急性时相反应蛋白。 【参考值】286519molL(2.54.3gL)。 【临床意义】 1Tf 增高 Tf 增高常见于妊娠期、应用口服避孕药、慢性失血及铁缺乏，特别是缺铁性贫血。 2Tf 减低 Tf 减低常见于：铁粒幼细胞性贫血、再生障碍性贫血。营养不良、重度烧伤、 肾衰竭。遗传性转铁蛋白缺乏症。急性肝炎、慢性肝损
4、伤及肝硬化等。 3.血清总铁结合力检测血清总铁结合力检测 正常情况下，血清铁仅能与 13 的 Tf 结合，23 的 Tf 未能与铁结合，未与铁结合的 Tf 称为未 饱和铁结合力。每升血清中的 Tf 所能结合的最大铁量称为总铁结合力(total ironbinding capacity，TIBC)， 即为血清铁与未饱和铁结合力之和。 【参考值】男性：5077molL。女性：5477molL。 【临床意义】 1TIBC 增高 Tf 合成增加：如缺铁性贫血、红细胞增多症、妊娠后期。Tf 释放增加：急性 肝炎、亚急性肝坏死等。 2TIBC 减低 Tf 合成减少：肝硬化、慢性肝损伤等。Tf 丢失：肾病综
5、合征。铁缺乏：肝 脏疾病、慢性炎症、消化性溃疡等。 4.血清转铁蛋白饱和度检测血清转铁蛋白饱和度检测 血清转铁蛋白饱和度(transferrin saturation，Tfs)简称铁饱和度，可以反映达到饱和铁结合力的 Tf 所 结合的铁量，以血清铁占 TIBC 的百分率表示。血清转铁蛋白饱和度检测的适应证：可疑的功能铁缺 乏。可疑的铁过度负荷。 【参考值】3355。 【临床意义】 1Tfs 增高 Tfs 增高常见于：铁利用障碍：如再生障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血。血色病 (hemochromatosis)：Tfs 大于 70为诊断血色病的可靠指标。 2Tfs 减低 常见于缺铁或缺铁性贫血。Tf
6、s 小于 15并结合病史即可诊断缺铁或缺铁性贫血，其准确性仅次于铁蛋白，但较 TIBC 和血清铁灵敏。另外，Tfs 减低也可见于慢性感染性贫血。 5.血清铁蛋白检测血清铁蛋白检测 铁蛋白(serum ferritin，SF)是去铁蛋白(apoferritin)和铁核心 Fe3形成的复合物，铁蛋白的铁核心 Fe3具有强大的结合铁和贮备铁的能力，以维持体内铁的供应和血红蛋白相对稳定性。SF 是铁的贮存 形式，其含量变化可作为判断是否缺铁或铁负荷过量的指标。血清铁蛋白测定的适应证：缺铁性贫 血。贮存铁缺乏。长时间口服铁治疗的监测。贫血的鉴别诊断。缺铁易发人群的监测(孕妇、 献血者、幼儿和血液透析病人
7、)。铁过度负荷。长时间铁转移治疗的监测。 【参考值】 男性：15200gL。女性：12150gL。 【临床意义】 1SF 增高 体内贮存铁增加：原发性血色病、继发性铁负荷过大。铁蛋白合成增加：炎症、 肿瘤（例如肺癌、结肠癌、肝癌和前列腺癌，检测铁蛋白对肝脏转移性肿瘤有诊断价值，76%的肝转移 病人的铁蛋白含量高于 400ng/ml，与 AFP 联合检测，尤其是 AFP 正常的肝癌患者，可提高诊断率） 、 白血病、甲状腺功能亢进症等。贫血：溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性贫血。组织释放增加： 肝坏死、慢性肝病等。 2SF 减低 SF 减低常见于缺铁性贫血、大量失血、长期腹泻、营养不良等。若 SF
8、 低于15gL 时即可诊断铁缺乏。SF 也可以作为营养不良的流行病学调查指标。如果 SF 大于100gL，即可排除缺铁。6.红细胞内游离原卟啉检测红细胞内游离原卟啉检测 在血红蛋白合成过程中，原卟啉与铁在铁络合酶的作用下形成血红素。当铁缺乏时，原卟啉与铁 不能结合形成血红素，导致红细胞内的游离原卟啉(free erythrocyte protoporphyrin，FEP)增多，或在络 合酶作用下形成锌原卟啉(zonic protoporphyrin，ZPP)。 【参考值】男性：0.56100molL。女性：0.68132molL。 【临床意义】 1FEP 增高 FEP 增高常见于缺铁性贫血、铁
9、粒幼细胞性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 以及铅中毒等。对诊断缺铁，：FEPHb 比值更灵敏。 2FEP 减低 常见于巨幼细胞性贫血、恶性贫血和血红蛋白病等。 （三）肾性贫血中的缺铁（三）肾性贫血中的缺铁 慢性肾衰时，铁的缺乏常可发生。这有以下几个原因：凝血机制障碍，引起胃肠道出血。血 透时由于血浆残留于透析膜以及透析器漏血。频繁抽血检查。这些都可造成铁的丢失。铁的缺乏只 有在铁丢失超过饮食中铁摄入情况下才可发生，这多见于血透，尤其是不常输血的血透病人身上，如 果每次血透丢失 20ml 血，而红细胞压积只为 25%时，就相当于丢失 5ml 红细胞和 5mg 铁。铁缺乏可 影响血红蛋白的
10、合成。 1 补充铁剂 血液透析患者优先选择静脉使用铁剂，非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服使用铁剂。 血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。蔗糖铁是最安全 的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁。补充静脉铁剂需要做过敏试验，尤其是右旋糖酐 铁。口服铁剂口服铁剂以硫酸亚铁、富马酸亚铁和葡萄糖酸亚铁为佳，因铁以二价铁的形式吸收，而 以三价铁的形式起作用。成人每次 0.30.6g，每天 3次；儿童每次 0.10.3g，贫血补铁应坚持“小量、 长期”的原则。严格按医嘱服药，切勿自作主张加大服药剂量，以免铁中毒；铁中毒表现为：头晕、恶 心、呕吐、昏迷、惊
11、厥等，甚至死亡。应在饭后服药，避免空腹服药，以减轻药物对胃肠道的刺激而 引起的恶心呕吐。同时服用或果汁，因酸性环境有利于铁的吸收。含钙类食品（如豆腐）和高磷酸盐 食品（如牛奶）等，与铁剂能络合而生成沉淀，故应避免合用。不要喝浓茶或咖啡，因茶、咖啡中含 有大量鞣酸，能与铁生成不溶性的铁质沉淀，而妨碍铁的吸收。 2 铁状态评估指标a)铁储备评估：血清铁蛋白。b)用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度(TSAT) 和有条件者采用网织红细胞 Hb 量(CHr)。血液透析患者：血清铁蛋白200g/L，且 TSAT20% 或 CHr 29pg/ 红细胞；非透析患者或腹膜透析患者：血清铁蛋白100g/L，且 TSAT20%。 3 静脉补充铁剂的剂量 若患者 TSAT 20% 和(或)血清铁蛋白100 g/L，需静脉补铁 100125mg/w，连续 810w。若患者 TSAT20%，血清铁蛋白水平100ng/ml，则每周 1 次静脉 补铁 25125mg。若血清铁蛋白 500g/L，补充静脉铁剂前应评估 EPO 的反应性、Hb 和 TSAT 水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。
