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1、一场大病击倒的不仅是某个生命个体，更是其背后的整个家庭。当家庭将被巨额医疗费压 垮时，完善的医疗保障制度将起到不可替代的支撑作用。去年 8 月 30 日，国家发展和改 革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式 公布关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见 （以下简称意见 ） 。 意见指出大 病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险 补偿政策，实际支付比例不低于 50%。保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，同时 不再额外增加群众个人缴费负担。大病保险政策的出台引来民众普遍的叫好。报销谁不喜欢？新政是说二次报销最低 50
2、%， 其实更好就是别最低了，全都 100%报销，也就是大病完全免费，而且最好另外再给大病 的家庭发点营养费或是误工费啥的，彻底防范因大病致贫。因此，从主观意愿来讲，你甚 至还会有点小抱怨，这么简单的事，政府为什么不早点慷慨救助呢？然而，真的是政府是否慷慨的问题？或者像某些评论说的，是个政府决心的问题吗？ 仔细分析之后，人们难免会从财政幻觉中看到忧虑，甚至目光都会变得犀利起来。在对慷 慨新政叫好的同时，理性地发现，如同其他一切重大改革一样，推行大病保险需要排除的 隐忧不可谓少。大病医保资金可持续性令人担忧 针对大病医保的资金来源， 意见指出，将从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不 再额外增加
3、群众个人缴费负担。这表明未来医保的总盘子基本固定，然而基金的支出却会 不断增长，其资金来源是否可持续成为大病医保的一大挑战？ 国务院医改办曾针对居民医保和新农合抽取 1 亿人样本调研，测算出大病发生概率为 0.2%- 0.4%，即三四百万人口规模的地级市，医疗费用超过 20 万元的个案一年不超过 5 例。由 此测算下来，平均每人每年从医保基金拿出 40 元，即可保障大病。虽然新农合资金一向结余较多，但据测算，如果大病医保的筹资水平为 40 元/人，那么 全国新农合的统筹基金三年就将用完。 城镇职工医保的情况也不见得乐观。虽然其制度设计中预先就搭载了大病医保的有关条款， 此次暂时不需要额外支出，
4、但在人社部否认了医保基金个人缴纳比例提高传闻的情况下， 背负着报销目录扩容、大病医保筹资等重压的医保基金，将不得不另辟蹊径应对支付困境。2011 年度人力资源和社会保障事业发展统计公报披露，截至 2011 年末，城镇基本医 疗统筹基金累计结存 4015 亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存 497 亿元） ，个人 账户积累 2165 亿元。看似充足的数字背后暗藏隐忧。随着“扩面“工作的基本完成，基金的 增量部分越来越少；然而基金的支出却会不断增长。一方面是随医疗费用“水涨船高“，另 一方面城镇职工医保一直是“单基数缴费“，也就是在职人员缴纳而退休人员不缴。 医保 改革全国试点、江苏镇江人社
5、局医保处王翔透露，当地的供养比（退休人员相对于在职人 员的比例）已超过 2.1，江苏全省的比值更高达 3.17。有确切消息称，2011 年上海和北京的城镇职工医保基金都已出现收不抵支。中国社科 院一项有关测算得出初步结论称，城镇职工医保将在 2017 年出现普遍赤字，也就是二线 以上城市的城镇职工医保基金将无法做到当年平衡。 据统计，新农合和城镇居民医保的基金累计结余 1300 多亿元，可以应付未来三年的 筹资需求。但是，三年后的资金来源不得而知。虽然财政每年都在增加对居民医保和新农 合的补贴，但医疗费用也平均每年以 15%的速度增加。基本医保基金的当年结余率近几年 来又一直在有意降低，仅仅依
6、靠累计结余并不足为长远之计。 医保相当于从每个人的收入里扣除一部分，汇总到一块，然后进行分配，谁生病了就 给谁报销。某种意义上，哪些没有生病的缴费者所扣除的费用是被分配到了生病者的身上。 也就是说，如果盘子就那么大，那你看见谁生个大病老在那治、老在那花钱，而且是花大钱，会不会想到你以后生病能报销的钱就少了？你愿不愿意“被分配“？所以强制医保一定 程度上是有直接利益冲突的，保障的力度越深，这种利益冲突就会越大。解决问题的关键 应该是如何从渠道和制度上拓宽资金来源，让参保人解除后顾之忧，而不只是在现有蛋糕 上变换如何分割，更不是政府康不慷慨、有没有决心那么简单！ 保险公司承办大病保险是否会将患者利
7、益放在首位？ 将商业保险机构引入医保体系是此次意见的最大亮点。 意见规定，政府在制定 报销范围、最低补偿比例等基础上，通过招标选定承办大病保险的商业保险机构。然而， 有不少人提出疑问，将大病保险完全交由商业机构承办，以盈利为目的的保险公司最终会 否将参保人的利益摆在第一位，商业利益和患者利益之间该如何平衡？ 事实上，商业保险机构承办大病保险的意愿相当强烈。由于商业健康险多年来在国内 市场步履维艰，专业健康险公司甚至一直在亏损线上徘徊，大病医保无疑为健康险开辟了 一片更为广阔的市场。初步统计显示，自 2005 年以来，健康险保费收入平均约占人身险 总保费收入的 7%；而赔付支出占人身险总赔付支出
8、的比重平均约是 16%。因此，商业保 险机构和社保机构的合作能够获得一手的健康数据信息，保险公司还可进行客户的二次开 发，为保险产品深层次的开发提供了有效的空间。 有“利“可图让保险公司纷纷跃跃欲试。不过所谓的“利“最多是“利在长远“。就目前的大 病保险而言，如果采用政府负责制，商业保险机构负责具体执行来看，保险公司最多只能 做到“保本微利“，初期甚至有可能出现亏损。有券商分析就认为，一方面，保险公司以保 险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏，另一方面，政府控制商业保险机构 盈利率，且相关信息需向社会公开。因此保险公司在大病保险方面可能取得的利润非常有 限。不过既然是对商业健康险的发
9、展良机，险企显然应该牢牢把握住这样一个机会，在获 得可观保费的同时，应更为关注健康险产品的盈利能力。 不过既然是利民惠民的重大政策，应将保障“投保人的利益“摆在首位，一方面确保资 金的合理运用，一方面完善监管制度，充分引入市场竞争机制，同时，赋予消费者更多选 择权，在公共福利与商业利润追求中究竟能否实现平衡仍是未得到破解的隐忧。 如何防范不合理就医和过度医疗？ 很多政策落实后的市场反应很难预期，大病医疗保险出台后可能会在短期内引起医疗 需求的上升。 国务院医改办副主任徐善长表示，由于大病保险出台以后，释放了一些正当医疗需求， 对释放的医疗需求我们认为应该客观地看，过去没有大病医疗保险的时候有的
10、老百姓有病 是扛着的，有了大病保险之后，老百姓得大病敢去看病了，那这样的需求释放我们认为是 合理的，我们这个政策的制定就是要让老百姓们看得起病。还有就是我们不愿意看到的， 也是我们防范的重点，就是有可能诱发一些不合理的就医和过度医疗。 社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，提高保障待遇的大病医疗或将带来 医疗费用的进一步上升，而更多享受此项福利的则是经济条件较优越的人群。因为大病的 医疗花费达到数十万元，即便提高对大病的保障，普通人群也很难承担自付的部分，“这会 刺激富裕的参保者把大量的医保资金用于晚期肿瘤患者住院，实在是对医保资金的浪费。 朱恒鹏认为，将基金中计划切出用于大病保险的资金
11、由个人自愿购买大病保险，对贫困家 庭的保护则通过定向性的大病医疗救助实现，效率可以进一步提升。“现在统一强制性购买 的好处是消除逆向选择，扩大风险池，但贫困人群未必能享受到多少好处。 因此，在推进大病保险这项工作的同时，同时加大对医疗费用的监控。因为医疗费用 的源头是在医院，所以要对医院的医疗行为、用药行为进行规范，使一些不合理的诊疗行 为和用药行为受到严格的控制。这就涉及到要同步推进和加大公立医院改革的力度，公立 医院自己养活自己的现状不改变，盈利的动力就无法排除，所以，离开了医院和医生自身的生存和发展，控制费用的努力就无从谈起。 大病医保该不该缴税？ 2 月 4 日，国家税务总局官方网站发
12、布热点问题解答，其中针对“个人缴纳的大病医疗 保险金是否可以在个人所得税税前扣除？“这一问题，国税总局纳服司的回答明确表示“不 可以“。 纳服司指出：中华人民共和国个人所得税法实施条例第二十五条规定，单位为个 人缴付和个人缴付的基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、住房公积金，从纳 税义务人的应纳税所得额中扣除。大病医疗保险金不属于个人所得税法实施条例里列举的 基本保险类，由于目前未有相应的政策规定，因此不允许在个人所得税前扣除，需要并入 个人当期的工资、薪金收入，计征个人所得税。 然而，国税总局纳服司的回答，立刻引起了公众的普遍质疑。“既然是国家鼓励企业和 个人缴纳大病医疗保险，为何还
13、要缴纳个税？“。 “大病医疗是最后的救命钱，对于救命钱 也征税，等同于谋财害命“。 “既然税法规定只明确社保不缴个税，并没有大病医疗保险金 须缴个税的明确规定，而且，大病医保的意见是新出台的政策，不可能被列在之前出 台的税法规定之列，以此为由将大病医保解释为要应缴纳范畴根本就是逻辑混乱“ 可见，目前“大病保险“的提法在定位上还非常模糊，围绕着是否应该纳税的争议实际 上反应了对这一“大病保险“认识上的差别。首都经济贸易大学劳动经济学院副院长朱俊生 认为，如果“大病保险“理解为六部委联合推动的“城乡居民大病保险“，那么个人缴费部分应 该免个税，“该大病保险主要资金来源为城乡居民基本医疗保险的资金结
14、余，为基本保险所 衍生。即便个人额外交一些费用，也仍然属于基本保险范围，符合税法现行免税规定。“ 即便是商业保险也应该在一定额度内免税。 小结 大病一般被称为“灾难性卫生支出“。 。2002 年，WHO 提出大病的界定标准，即当一 个家庭的自付卫生支出达到或超过家庭可支配能力的 40%，即认为该家庭发生灾难性卫生 支出。 据 统计每年全世界大约接近 4400 万家庭，超过 1.5 亿人面临灾难性卫生支出，其 中大约 2500 万家庭，超过 1 亿人由于费用的支出陷入贫困，而且发展中国家占比较高。尽管灾难性卫生支出在每一个国家所占的比重并不大，但容易造成严重的经济和社会 影响，因此无论发达国家，
15、还是发展中国家，都积极尝试根据本国特有的经济、社会发展 水平和财政收入状况，采取了不同模式的大病医疗保障制度，且大多数国家并非采取单一 的筹资机制，筹资渠道的多元化已成为共同的趋势，而不同的大病保障模式，其费用支付 的途径和方法也不尽相同。 美国属于少数的没有全民医疗保险的发达国家，即有社会保障制度专门设立的医疗照 顾和医疗援助计划(Medicare)及为大病设计的处方药计划(Part D)，也有由私人或社会组织 举办的商业医疗保险。而在新加坡则是强制“保基本“ 自愿“保大病“。可以说新加坡医疗保 障制度是世界上最为完善的医疗保障制度之一，20 世纪 80 年代以来新加坡医保从“全民免 费型“转向“储蓄基金型“并逐步建立起一套较为科学的医疗保健体系，主要包括保健储蓄计 划（Medisave） 、健保双全计划（Medisheild）和保健基金计划(Medifund)，称之为“3M“计 划。 新医改毕竟起步不久，医保是公认的世界难题，中国的医疗保险制度要做的事情还很 多。绝不能为眼前的“福利“而盲目乐观。福利的迷惑性就在于短期看起来很美，但要想让 绚烂的泡沫不破裂就必须放眼长期，多从其他发展成熟的国家的模式中不断借鉴、不断完 善。
