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1、1负压封闭引流术（负压封闭引流术（VSD）治疗创伤的护理）治疗创伤的护理 一、引流的定义一、引流的定义 引流是在机体的某一部分与机体其他部分间、或与外界间建立开放通道以达 到治疗目的的外科手段，它是外科治疗中的重要组成部分，是外科手术的基本 操作之一。 二、引流的目的二、引流的目的1、及时排除体腔、器官或组织中的脓性积液、坏死组织、异物、异常积聚的 血液和消化液等有害物质，以减低压力消灭死腔，消除对机体的炎性刺激，改 变感染部位的生物环境，减轻机体的炎性反应，抑制局部细菌繁殖，防止感染 扩散，促进炎症消退，也就是说预防或治疗由于脓性渗出液、坏死组织、异物、 血液、消化液等积聚而对机体造成的生物
2、学损害； 三、引流的分类三、引流的分类 1、治疗性引流：对已感染的病灶的引流如脓肿引流，或在手术、创伤后体腔 内积液的引流。2、预防性引流：以预防积液、感染或吻合口漏为目的的引流，严格的说， 引流不能预防吻合漏口的发生，只能在发生漏时避免造成弥漫性腹膜炎。3、诊断性引流：如诊断性腹腔灌洗，经皮经肝胆管穿刺，经纤维内镜胰胆 管插管造管引流，十二指肠引流等。四、引流的原则四、引流的原则 1、慎重决定是否放置引流，不必要的引流是有害的； 2、严重污染或可能发生感染的创面，应予引流； 3、引流的目的是建立由被引流区到体外的有效通道； 4、引流可以重力、毛细血管作用、虹吸作用或负压吸引作为动力； 5、引
3、流物对人体是一种异物，可增加感染的机会（腹腔的引流有可能成为肠梗 阻、消化道漏或腹避疝气的原因），引流物尽可能用对人体组织无刺激的材料 制作 6、开放的引流为细菌逆行污染提供了途径，应尽可能采用封闭式引流，避免逆 行感染。 7、柔软的、易曲的引流物可以减少临近组织因机械压迫发生糜烂、坏死的可能 性、有侧孔的引流管可因临近组织的吸入或长入而闭塞； 8、填塞既可有引流作用，又可有压迫止血作用，但留置时间过长可诱致感染 9、引流物应尽可能取最短途径引出，放置时应保证其通畅，避免扭曲、受压， 戳空放置引流管或其它引流物时应注意戳空的大小，松紧并在一个通道（平面） 上通过各层组织； 10、放置引流时应避
4、开重要结构（血管、神经、脏器）； 11、被动重力引流应尽早可能低位引流 12、放置引流物后应确切固定其外端以免滑入深部组织或体腔，密切观察或记 录引流出物的数量和性状，准确记录引流物的数量和放置、拔出日期； 13、引流物应尽可能早地拔出，通常在术后第 35 天，为预防吻合口漏后发生 弥漫性腹膜炎而放置的引流应在手术后第 57 天拔出；引出物有异或数量较大 时，应酌情坐相应处理，如立即在此手术探查手术野，退出或更换引流物； 14、引流物的存在并不一定保证引流效果，引流的通畅性应经常予以考察，引 流不畅时须立即做相应处理。五、负压封闭引流技术五、负压封闭引流技术(VSD)(VSD) 【VSD 的定
5、义的定义】2是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料（VSD 辅料），来 覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成 为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈 合的一种全新的治疗方法VSD 的特点的特点 1、可控制的负压，促进血流量增长和蛋白合成，促进肉芽生长，加快创面愈 合；同时为全方位的主动引流提供了动力。 2、生物半透膜的封闭，隔绝了创面与外环境接触的感染机会。3、全方位的引流，是将传统的点状或局部引流，变为了面状引流，保证了能 随时将创面的每一处的坏死组织和渗出液，及时排除体外。【VSD 的使用指征的使用指征1、重软组织挫裂
6、伤及软组织缺损；2、大的血肿或积液；3、 骨筋膜室综合征；4、开放 性骨折可能或合并感染者；5、 关节腔感染需切开引流者；6、急慢性骨髓炎需开窗引流 者；7、体表脓肿和化脓性感染；8、手术后切口感染。9、植皮术后的植皮区；10、溃疡、 褥疮VSD 的优点的优点1 治疗时间明显缩短，减少病人痛苦，并减轻工作量。病人免除换药之苦，医生免除换药 之劳。 2 有效地避免交叉感染 VSD 是在一个密闭的系统内进行，负压引流使引流区的渗出物和 坏死组织被及时清除，使引流区内达零聚积。而且 VSD 能防止创面污染，充分引流和刺 激创 3 高效、全方位、零积聚，保证引流效果促进创面血运采用持续负压吸引的方法，
7、变 被动引流为持续主动吸引，不留任何腔隙，其压力的高低基本符合生理条件的要求，故不 影响血运。更重要的是，持续负压吸引促进了创面组织的体液向引流管方向不断流动，为 创面的血运提供了有效的、持续的、辅助的动力。面肉芽组织快速和良好生长。加快感染 创面愈合，减少抗生素的应用；4 避免死腔形成及缩小创面 VSD 在引出渗液的同时使引流腔壁内陷，随着医用泡沫材料 的渐次退出，腔壁紧密贴合，有效地预防了残余脓肿及死腔的形成。对于浅表创面，可以 起到靠拢组织，缩小创面，减小植皮面积的功效。VSD 的缺点的缺点1 骨科创伤多发于四肢，创口四周、深浅不规则，置入材料时不易充分接触创面。部分使 用了外固定装置的
8、病例，严密封闭创面困难。为解决这一问题，可使用吸引器，产生持续 负压来代偿封闭不严密的不足。2 对于骨外露的感染创面， VSD 只是一个过渡手段，待创面感染控制、肉芽生长后还需 应用其它方法覆盖创面。 3、费用较贵。VSD 的作用机理的作用机理1 封闭使作为引流动力的高负压得以维持，同时也使被引流区与外界隔绝，有效地防止污 染和交叉感染； 2 高负压封闭可以持续引流创面的渗出液、坏死组织和细菌等，使被引流区内达到“零积聚” ，创面能很快获得清洁的环境；33 增加创面血供，改善创面微循环，促进肉芽组织生长。VSD 能明显增强在创缘组织真皮 浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度。近几年一
9、些试验研究发现施加负压 后创面血流量较负压前有显著增大。 4 调节慢性创面中明胶酶的活性，改善创基内微循环，抑制胶原和明胶的降解，促进慢性 创面的愈合 5 减轻创周水肿、降低血管通透性6 增加周围神经末稍在创面中分泌的神经肽类 sP 和 P 物质等。VSD 通过增强周围神经末 梢分泌的 P 物质以及降钙素相关基因肽表达，影响内源性表皮细胞生长因子表达，具有明 显的促进创面愈合的作用7 近年的研究认为，原癌基因在早期胚胎发育，细胞生长控制、细胞分化和组 织修复过程中发挥重要的作用。在 VSD 促进慢性创面愈合的过程中，能快速 启动皮肤创面的愈合过程，减少修复细胞凋亡，使创面愈合加速。 8 增强感
10、染创面的炎症反应。可使创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合 成出现较早，修复期可见收缩性纤维合成增多. 9 促进创面愈合，抑制感染创面继发性坏死。VSD 的使用注意事项的使用注意事项尽可能彻底清除创面内的坏死组织和异物(线结等)。 在无菌条件下按创面大小和形状修剪高分子泡沫材料，务使泡沫置入创面后能充分接触 整个创面，创面较大时可使用多块材料，但应使泡沫材料充分接触创面引流管的所有侧孔和顶端应全部包埋在泡沫内；引流管距泡沫材料边缘的距离不宜超过 2mm，如果所用泡沫较大应置人两根或更多引流管，但需按创面大小修剪并剪去多余引 流管即可。创面封闭要严密。封闭所用的聚胺甲酸乙酯薄膜是一种生物透性薄
11、膜，既具有良好的粘 贴性，又能保证皮肤(汗孔)的蒸发，即使连续使用 2 w 以上亦不会引起皮肤过敏反应。封 闭创面是一种重要的步骤，关系到负压能否保持，因而需要细致耐心的操作。在粘贴时采 用“肠系膜法”，利用足够长度的薄膜先包裹引流管，再敷贴在创面周围接通引流管的负压可用吸引器，优点是封闭不够严密时仍有足够的负压引流，缺点是病 人行动不便，也可用负压瓶，优点是病人行动方便，缺点是如封闭不严密，负压很快消失。 有效负压的可靠标志是泡沫材料明显收缩变硬(可通过薄膜观察触摸到)，必须注意的是负 压一旦消失，要立即检查封闭是否严密，必要时加以弥补，否则创面处于封闭而无负压环 境中，可能很快感染恶化创面
12、一旦清洁，即可进行二期缝合、游离植皮或组织瓣移植。若创面较大或感染严重， 可能在第一次负压封闭 5 天后再作第二次负压封闭。通常，第二次封闭时所用泡沫材料的 面积可以是第一次的 2334，更有利于肉芽生长和填充死腔。 手术分二次进行，第 一次手术行创面清创术，有骨折者应用外固定架固定，将 VSD 按创面大小和形状剪裁， 使其泡沫置人创面后能充分接触整个创面，再将其边缘和周围正常皮肤缝合固定，用聚安 甲酸乙酯薄膜将 VSD 硅胶引流管和周围正常皮肤一起覆盖封闭，术后硅胶引流管连接高 负压引流装置，制成并保持高负压封闭引流，高负压维持 4O 一 6OkPa。515 天 后去掉 VSD 行第二次手术
13、，再次手术时根据创面肉芽组织生长情况决定是否 再次使用 VSD，或者单独应用组织瓣移植还是联合游离植皮术覆盖骨外露创面。4、配合抗感染治疗。VSD 使创面处于负压、相对隔离状态，抗厌氧菌治疗不 应忽视。高负压下的引流可能招致出血，因此清创时止血要彻底，避开血管，术后要 观察出血情况，必要时对症处理。VSD 的使用操作的使用操作负压封闭引流的操作可以分成四个步骤：放置引流物；封闭，把引流区与外 界隔绝；接负压，开始引流；术后的管理和观察。1引流物的放置：清创：彻底清除创面的坏死失活组织或容易坏死的组织，异常 分泌物和异物等，开放所有腔隙，确保软组织和骨组织床的血供。清洗创周皮肤。准备 引流物：按
14、创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的 VSD 敷料，使引流管的端孔及所 有侧孔完全为 VSD 敷料包裹。每 1 根引流管周围的 VSD 敷料不宜超过 2cm，即约 45cm 宽的 VSD 敷料块中必须有一根引流管。遇大面积创口时以引流管串联并合，降低引流管数 量，引流管出管的方向以方便引流管密封为原则。填充：覆盖填充敷料，把设计好的 VSD 敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，如创面较深，须将 VSD 敷料填充底部， 不留死腔。2封闭：擦干净创面周围皮肤，用具有生物透性粘贴薄膜封闭 VSD 敷料覆盖着的整个 创面。良好的密封是保证引流效果的关键，耐心、细致、灵活地完成密封工作可以用 “叠
15、瓦法”粘贴敷料。 “系膜法”封闭引流管出创面边缘处,即用薄膜将引流管包绕,多余 的薄膜对贴成系膜状,可以有效地防止引流管出薄膜处的松动和漏气，或“戳孔法”密封 引流管；遇到特殊部位如手足部就用“包饺子法”粘贴，半透膜的覆盖范围应包括创周 健康皮肤 2cm 的范围。3、接负压：根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置,开放负 压。将负压调节在-125-450mmHg 的压力，负压有效的标志是填入的 VSD 敷料明显瘪 陷，薄膜下无液体积聚。4、术后的管理和观察：确保负压封闭引流正常后，术后应观察并记录负压状况及引流出 物的性状和数量，医用泡沫的是否恢复原状，薄膜下积液，负压源
16、是否正常，管道是否 通畅等。检查创面，如果肉芽组织生长饱满，鲜红嫩活，随即植皮闭合创面,否则可重新 填入 VSD 敷料继续引流,有时要更换敷料 23 次，多时甚至 45 次，直至创面新鲜再 行植皮手术，修复创 治疗方法治疗方法1.手术方法 患者选择适当麻醉方式,单纯肢体损伤选择神经组织麻醉,对去除污染及碾 挫坏死失活的组织,探查局部肌腱、血管、神经和骨质损伤,对于伴有骨损伤的患者,先应用 外固定架或简单内固定对骨折进行固定,恢复骨关节的完整性及稳定性。充分游离,无张力 条件下吻合血管、神经、肌腱(必要时进行骨骼短缩)。尽可能以正常肌肉或筋膜将血管、 神经、肌腱和骨组织覆盖,避免直接暴露。2.VSD 治疗 根据创面形状修剪 VSD 敷料,使其完全贴附于缺损区表面,将敷料彼此缝合 连接,周围与正常皮肤缝合。引流管彼此连接后经皮肤引出,用生物半透膜严
