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1、医疗机构申请变更登记注册书医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号（医疗机构代码） 法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项变更后登记事项名 称地 址法定代表人 (主要负责人)所有制形式服 务 对 象服 务 方 式合计：合计：固定资金固定资金注册资金 （资本）流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅)经营性质备注（二）变更理由及上级主管部门意见联系人： 电话： 邮编： 申请变更登记理由：保保证证书书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承
2、担由此造成的一切后果。申请单位 (盖章 ) 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日上级主管部门签署意见年 月 日 （章）（三）自治区卫生厅审查意见审查（调查、核实）人 员意 见核准的具体事项见下页。承办人签名: 年 月 日复核人签名： 年 月 日行政审批办公室负责人意见签名: 年 月 日厅领导审批意见签名: 年 月 日（四）核准医疗机构变更登记事项登记号名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式医疗机构类别： 注册资金（资本单位：万元）诊疗科目床位(牙椅)备注:医疗机构申请变更登记注册书医疗机构申请变更登记注册书（示范性文本）（示范性文本）医疗机构名称 南宁市民族医院 (章
3、)登 记 号 498454501034881160A1001（医疗机构代码）法 定 代 表 人 黄飞 (章)(主要负责人)申 请 日 期 2007 年 7 月 18 日中中华华人民共和国人民共和国卫卫生部制生部制（一）申请变更登记事项（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项变更后登记事项名 称南宁市民族医院南宁市民族医院地 址南宁市民族路88号南宁市民族路88号法定代表人(主要负责人)陈一黄飞所有制形式全民所有制全民所有制服 务 对 象社会社会服 务 方 式门诊、急诊、住院门诊、急诊、住院合计： 1888万元合计： 1888万元固定资金： 1880万元固定资金： 1880万元注册资金（资本）
4、流动资金 ： 8万元流动资金： 8万元诊疗科目预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科床位(牙椅)120（2）120（2）经营性质非营利性非营利性备注（二）变更理由及上级主管部门意见联系人：陈飞 电话：0771-5347158 邮编：530021 申请变更登记理由：原法定代表人陈一已调离本单位，现上级主管部门任命黄飞为法定代表
5、人。保保证证书书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位 (盖章 ) 法定代表人签字： （亲自签名）2007年7月18日 2007年7月18日上级主管部门签署意见年 月 日 （章）（三）自治区卫生厅审查意见审 查（调查、核实）人 员意 见核准的具体事项见下页。承办人签名: 年 月 日复核人签名： 年 月 日行政审批办公室负责人意见签名: 年 月 日厅领导审批意见签名: 年 月 日（四）核准医疗机构变更登记事项登记号 名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式医疗机构类别： 注册资金（资本单位：万元）诊疗科目床位(牙椅)备注:
