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1、“1019”韩韩荣荣丽丽人身人身伤伤害事故通害事故通报报一、事故一、事故发发生生经过经过：2012 年 10 月 19 日，小包装专业运行三班夜班，约 0：35 分，42#包装机当班主机操作工郝云发现右侧黑同步带脱落，自己想安装同步带，但是不懂如何安装，于是询问 34#包装机主机操作工韩荣丽，韩打开运行中的 34#包装机防护门，在没有停机、没有切断电源的情况下，手伸进包装机内，指着同步带轮的涨紧螺帽位置告诉郝云，在讲解过程中不慎被正在运行的同步带绞住右手中指，造成右手中指末节当场被绞断，现场的郝云立即停运 34#包装机并汇报，班长李学武将韩急送市第三人民医院救治，经医师诊断为：“右手中指末节离
2、断伤”，断指无法接活。二、事故二、事故调查调查事故发生后，包装分厂和标准化管理部分别对当事人和相关人员进行调查、了解和到现场查看，调查结果如下：1、10 月 24 日，标准化管理部杨光、包装分厂安全员朱玉来到医院就“分厂安全十六项禁令”和“运行中严禁开启柜门”的分厂规定韩知道与否进行当面询问，韩回答都知道（分厂于 2012 年 3 月 19 日下发了“关于运行中防护柜门的通知”，明确规定了生产过程中包装机、装箱机柜门必须关闭，严禁在运行中开启）。2、韩已进厂多年，参加过分厂组织的安全培训和技能培训，班组安全学习也经常参加，靖伯轮事故也知道，但对安全事故发生给自身带来的经济处罚和随后的公司不再与
3、其续签合同一事不知道。3、据韩及调查其他人均反映小包装机故障率高，尤其是 AB 线，跟班保全工根本忙不过来，尽管分厂规定不允许操作工自己修机，但每每操作工在保全工忙时，设备小故障都是自己修的，为的是产量。调查中还了解到，韩对本职岗位有哪些危险源不明白、不清楚，对公司发下去的安全管理制度、安全操作规程汇编没有认真阅读过。所在班班长也没有针对性地组织大家学习过。4、韩 10 月 18 日上的是早班，在间隔 8 个小时之后，又上了大夜班（分厂安排，食盐定点验收需要，操作工岗位人员缺少），休息时间较少，在医院调查时，韩讲了一句“鬼使神差地手就被绞进去了”。5、分厂前一阵了忙食盐定点验收，分厂管理人员精
4、力分散，再加小包装开机人员本来人手就少，劳务工本来文化水平就低，再加上产量意识根深蒂固，导致习惯性违章屡教不改。三、事故原因分析三、事故原因分析1、操作工韩荣丽安全意识淡薄，违规操作，在包装机未停运的情况下打开防护罩门将手伸到里面，这是本起事故发生的直接原因。2、分厂在安全管理方面检查、处罚力度不大，事故前，分厂内违章人员也时常出现，分厂重视程度不够，没有拿出切实可行的措施来杜绝违章作业；班组安全活动方式机械、单调，员工有麻木感，对于处在一个设备 24 小时连续运转的工作环境中，如何使员工对安全持续保持有清醒地意识，分厂无有效措施，尤其是在分厂已发生多次人身伤害事故之后，这是事故发生的重要原因
5、。3、小包装设备故障率高，跟班保全工每班仅有一名，不能满足正常生产需要，再加上劳务工产量意识较浓，安全意识不强烈，分厂对劳务工的工资分配方式主要以产量为计件工资发放，导致产量意识在劳务工心中大于安全意识，这也是分厂内部习惯性违章屡禁不止原因之一，也是本次事故发生的根本原因。四、事故性四、事故性质质这是一起因违章作业而导致的重复性人身伤害事故。五、今后五、今后应应采取的防范措施：采取的防范措施：1、包装分厂立即组织人员进行技术攻关，要求在两个月内对所有包装机柜门加装停机连锁装置，从本质上杜绝此类事故的再次发生并举一反三；2、包装及各分厂应大力推行“白国周班组安全管理法”，结合分厂实际，拿出提高员
6、工安全意识的切实可行措施并付诸实施，要求包装分厂在交接班室内墙上挂班组员工“全家福”照片，每班在班前会结束之际，面对“全家福”照片，对分厂安全十六项禁令进行宣誓，班班如此，持续保持；3、包装分厂对过去已发生的人身伤害事故案例制作成案板，放在人员集中的显著位置，以作警示教育；4、包装分厂应采取切实有效的措施来杜绝违章作业现象的发生，今后，标准化管理部再发现有人违章作业，以事故论处！5、包装及各分厂须加强员工岗位技能培训，从设备构造、工作原理、运行操作、故障排查、岗位危险源等方面进行认真培训、考试和评价，真正提高操作工对设备的认知水平。6、包装及各分厂班组安全活动方式应灵活、新颖，使职工愿意、乐于
7、参加，对班组月度安全学习计划的制订，应结合分厂安全管理实际现状，且要有针对性和实用性，要切实达到学习预期目的，而不是“走过场”！ 7、包装及各分厂应立即组织开展岗位危险源排查，看有无遗漏之处，按岗位来排查，按规定格式填写，对排查出的危险源按岗位进行培训、考试，要求真正使员工掌握本岗位有可能发生哪些事故、如何形成、可能性大小、伤害程度、如何预防等。8、标准化管理部修订井神一公司安全事故及安全违章行为经济奖惩规定，加重对劳务工的违章处罚力度，使其意识到一旦违章被发现或发生事故，其所受处罚远比不违章损失要大很多，使其不敢违章！六、六、对责对责任部任部门门及相关及相关责责任人任人处处理理1、根据公司安
8、全月度内审暨考核细则规定，扣除包装分厂十月份月度安全考核 30 分。2、根据公司安全事故及安全违章行为经济奖惩规定第九条，给予包装分厂 6000 元罚款（医疗费用按 3000 元预计）。3、主机操作工韩荣丽，安全意识淡薄，违章作业，造成人身伤害事故，对本次事故负主要责任，待伤愈后另行处理。4、当班班长李学武，安全巡查不到位，班组安全活动组织开展不扎实，对本次事故负直接领导责任。根据公司安全事故及安全违章行为经济奖惩规定第五条，给予李学武 1000 元罚款；根据公司安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定第六条，给予李学武撤职处分；5、当班值长石志强，对员工遵守安全管理规定督促不力，对本次事故负
9、监管不到位责任。根据公司安全事故及安全违章行为经济奖惩规定第五条，给予石志强 500 元罚款；根据公司安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定第五条，给予石志强警告处分。6、包装分厂安全员赵文军，对分厂内违章作业时常发生现象检查、考核不力，对班组安全活动开展情况疏于检查和指导。根据公司安全事故及安全违章行为经济奖惩规定第五条，给予赵文军 500 元罚款。7、包装分厂副厂长谷俊平，对所分管专业内员工违章作业现象督促、检查、处罚不力，思想上未引起高度重视，对专业内今年已连续发生三起人身伤害事故负管理责任。根据公司安全事故及安全违章行为经济奖惩规定第五条，给予谷俊平 1000 元罚款；根据公司安全生
10、产领域违法违纪行为行政处分暂行规定第五条，给予谷俊平记过处分。8、包装分厂厂长，对分厂内部员工违章现象不止未制定出有效防范措施。根据公司安全事故及安全违章行为经济奖惩规定第五条，给予赵进培 500 元罚款；根据公司安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定第五条，给予赵进培记过处分。9、标准化管理部主管杨光，对包装分厂安全教育、班组安全学习监管不力，根据公司安全事故及安全违章行为经济奖惩规定第五条，给予杨光 400 元罚款。10、标准化管理部部长戴小明，对包装分厂安全管理指导、管理不力，根据公司安全事故及安全违章行为经济奖惩规定第五条，给予戴小明 200 元罚款。11、此次事故是包装分厂今年已来发生的第 3 起人身伤害事故，按照公司全员安质环风险金管理及考核细则规定，对相关责任人风险金奖励部分给予按比例扣除。二一二年十月二十六日标准化管理部
