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1、1“结亲认亲、暖心连心 ”活动情况反馈表（村、社区）1、村名称： 2、村党组织负责人： 联系电话：3、所在地： 镇4、本村居民 户 人。党员 人。5、村综合服务中心面积 ，其中活动面积 。6、2013 年村集体经济总收入 万元，其中经营性收入 万元。7、2013 年村民人均纯收入 元。8、2013 年有低于人均收入 6000 元 户 人。有低保户 户 人。9、村容村貌：较好（ ） 一般（ ） 较差（ ）10、村要求帮助解决的事项、意见建议（可另附纸）：（1）（2）（3）（4）其中近期可以帮助解决的问题：（1）（2）（3）（4）走访人（签名）： 职务： 联系电话（手机）： 时间： 年 月 日注：
2、此表一式 2 份，走访人留存 1 份，单位留存一份。 2“结亲认亲、暖心连心”活动情况反馈表（企业）1、企业名称： 2、企业负责人姓名： 联系电话：3、所在地 镇（街道、开发区）4、职工人数： 人。 党员人数： 人5、2013 年销售总额 万元，利税总额 万元。6、该企业目前：A、经营比较困难； B、经营情况一般；C、经营情况良好； D、转型升级取得明显成效。7、预计 2014 年销售收入比 2013 年：A、增长 5-10%； B、10%以上；C、下降 5-10%； D、下降 10%以上 E、基本持平。8、2014 年是否有技改投资项目：A、是； B、否。9、当前企业面临的最突出问题（可多选
3、）：A、资金短缺；B、土地制约； C、市场需求不足；D、成本上升过快；E、电力缺口；F、用工短缺； G、能耗比较高； H、污染排放较大。10、企业要求帮助解决的事项、意见建议（可另附纸）： （1） （2） （3） （4） 其中近期可以帮助解决的问题： （1） （2） （3） （4）走访人（签名）： 职务： 联系电话（手机）： 时间： 年 月 日3注：此表一式 2 份，走访人留存 1 份，单位留存一份。“结亲认亲、暖心连心 ”活动情况反馈表（群众家庭）1.户主姓名: 年龄： 联系电话：2.家庭住址: 镇（街道、开发区） 村3.家庭人口: 人。其中：65 岁以上 人，18 岁以下 人； 在家务农
4、人；经商务工 人，就学 人； 身患重病 人，残疾或智障 人。4.家庭承包经营：耕地 亩，山林 亩；水塘 亩；5.2013 年家庭人均纯收入： A.6000 元以下； B.600010000 元；C.1000015000 元； D.1500020000 元；E.2500030000 元； F.35000 元以上。 6.从业情况： A.在家务农； B.个私业主； C.种养殖大户； D.务 工。7.该群众要求帮助解决的事项 、意见建议（可另附纸）：（1）（2）（3）（4）其中近期可以帮助解决的问题：（1）（2）（3）（4）走访人（签名）： 职务： 联系电话（手机）： 时间： 年 月 日4注：此表一式 2 份，走访人留存 1 份，单位留存一份。5“结亲认亲、暖心连心”活动情况统计表填报单位： 上报时间： 年 月 日村、社区企业群众调研内容走访人人 数联 系 数走 访 调 研 数征 求 意 见 数查 找 问 题 数解 决 问 题 数认 领 服 务 岗 数志 愿 服 务 时 间联 系 数走 访 调 研 数征 求 意 见 数查 找 问 题 数解 决 问 题 数结 对 家 庭 数走 访 户 数走 访 次 数征 求 意 见 数解 决 问 题 数调 研 课 题 数完 成 报 告 数村“两委”干部 村党员 各级党代表
