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1、“医药分开医药分开”的的“取消药品加成取消药品加成”路径成败在补偿机制改革路径成败在补偿机制改革目前，我国患者的药费花销占整个医疗费用的一半以上，而其他国家药品费用占的比例则约为 20。因此，国家决策层已下定决心彻底解决这一难题。但 2000年以来，我国由于“医药分开”的内涵不清晰、政策措施简单化，医药分开探索未能取得显著成效。随着新医改方案的即将实施，公立医院“医药分开”基本思路又开始提出：取消药品加成政策，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等多种渠道，合理补偿医疗机构运行成本。药事服务费将纳入基本医疗保障报销范围。卫生部指出，在近两三年内，可以先从城乡基层卫生机构做
2、起，实行药品零加成销售，政府对这些机构的人员经费和工作经费给予保障。同时，也要选择部分城市，开展改革公立医院以药补医机制的试点，并与改革医院人事分配制度、调整医疗服务价格、增加政府卫生投入等措施同步推行。国家决策层对药品相关改革路径选择还模糊不清在医改方案（征求意见稿）中，不同的地方对药品相关改革政策进行了众多表述，至少包括了“医药收支分开管理”、“药品零差率”、“改革药品加成政策”、“药品价格管理”、“药品集中招标采购”、“建立国家基本药物制度”、“完善药品价格形成机制”、“规范药品流通领域”、“整治药品领域”、“药品外包装标示价格”、“药物经济学评价”、“对医院销售药品开展差别加价”、“收
3、取药事服务费”等政策，但大部分都是模糊不清，其中表述的不同政策间甚至不能共存，也没有先后顺序，缺乏逻辑可操作性。我们认为，这充分说明，在国家决策层，目前也没有找到“医药分开”的具体路径。因为实现“医药分开”需要进行一系列体制性、机制性和技术性的政策配套。医改方案中的众多表述，都是“医药分开”试点改革的路径，“取消药品加成”只是其中的一个选择。各地纷纷承诺将试点从 2006 年开始，在卫生部的推动下，北京、南昌、杭州等地陆续开始了社区卫生机构售药零差价的试点。在 29 个全国社区卫生体系建设重点联系城市中，有54 个区开展了药品零差率销售制度试点，占 29 个城市辖区总数的 28.27%，平均每
4、个区实行零差价药品数达 200 种。广东省将在深圳、韶关、湛江 3 市先行试点，逐步取消药价加成。深圳初定在福田区试点，韶关初定在乳源县人民医院、县妇幼保健院、县中医院 3 家医院试点，湛江初定在广东医学院附属医院、湛江市中心人民医院、农垦医院 3 家医院试点。据测算，如果取消药价 15%加成，一般三甲医院每年将损失 800 万-1000 万元以上,广东医学院附属医院测算的损失为 1500 万元。深圳市市将在今年上半年在社区卫生服务机构取消药品加成收费，下半年推广到所有政府举办医院。据深圳卫生局统计，取消加成以后，政府给予卫生部门补贴，市区两级政府需拿出 4 亿元来补偿差价，其中市财政要掏 1
5、.7 亿，6 区政府共掏 2.3 亿元。深圳市医疗机构损失的收入将由政府财政差额补贴。按照 2008 年市民平均门诊药费和住院药费来计算，市民平均每次看门诊可以少花 7.35 元，每次住院可少花 235.48 元。江西省提出，从 2009 年开始，由省政府拿出 2 亿元，在省直医院、乡镇卫生院先行开展取消药品加成试点，到 2010 年，力争在全省所有公立医院取消药价加成政策。江西省的思路主要概括为：核定定额，合理增长，控制比例，3 年一定。对公立医院取消药价加成予以补助，主要用于支付人员工资、公务支出以及弥补医疗亏损，补助经费纳入年度预算管理。青海省将选择西宁市开展公立医院管理体制和运行机制改
6、革试点，逐步降低或取消药品加成，增加药品调剂费或药事管理费；选择海西、海南、海北三州开展县、乡、村医疗机构药品零加成试点。取消公立医疗机构药品加成改革的关键：建立合理补偿机制要取消药品加价，政府首先必须建立公立医疗机构的配套补偿机制。据有关资料显示，我国目前的医疗总费用约 1 万亿元，其中 50即 5000 亿元为药品费用，按照药品在医疗机构中的进销差价为 15计算，全国医疗机构通过药品销售获得的补偿约 750 亿元，成为医疗机构资源消耗的重要补偿来源。如果实行取消药品加成政策，政府就必须在其他途径合理补偿医疗机构运行成本，比如通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等。也就
7、是说在医药分开后，社会在支付药品以外的医疗费用中要增加 750 亿元经济负担。750 亿元如果全部由政府补贴，金额巨大，财政支付能力有限，不可能一步到位。如果只在医院内部结构上做调整进行改革，又不能使老百姓感受到改革带来的成果，民众看病贵的问题依然无法缓解，可能会付出更多政治、社会代价。建立公立医疗机构补偿机制的要点，就是要以成本为依据，在保障基本医疗需求、充分考虑患者和社会的支付能力的同时，使医院得到合理补偿以达到卫生事业持续发展，同时，影响医院行医行为，体现医疗服务价值。一、公立医疗机构的经济补偿问题逐步显现。一、公立医疗机构的经济补偿问题逐步显现。医疗机构的补偿渠道主要有三个来源：药品收
8、入、医疗收入、财政补助。随着医疗改革的不断深入，公立医疗机构的经济补偿问题逐步显现：一是医疗服务价格制定由于缺少医院成本核算数据作为医疗价格制定的依据，存在主观性、随意性和盲目性，导致医疗收费价格体系混乱、医疗价格与医疗成本处于长期背离的状态。北京市 21 家医疗机构2005、2006、2007 年医疗收支结余分别为-1538.32 万元、-1338.25 万元、-2006.89 万元。医疗收费价格体系混乱致使医疗机构倾向于过多开展收益偏高的医疗服务项目，而有意识减少和降低处于亏损状态医疗服务项目的数量和质量；有些医疗机构纷纷购买大型仪器设备，为患者多做检查项目，造成了卫生资源的浪费；有些医疗
9、机构过度开展特需服务，背离了医疗机构公益性质。这种扭曲的管理思想直接导致医疗卫生人财物等各方面资源的配置不合理，影响到医疗服务队伍的素质建设和医疗服务质量，同样造成了群众“看病贵”的结果。二是药品收入下降。几年来连续开展的一系列降低药品价格政策，降低了医疗机构药品总体收入。北京市直属 21 家医疗机构从 2005 年药品收入平均占医院总体收入的 42.37%下降到 2007 年的 39.59%，药品收支结余 2007 年比 2006 年下降了20.31%。体现了国家逐步纠正“以药养医”的政策导向。但是，由于降低药品价格减少的收入，尚没有补偿的渠道，致使医疗机构亏损严重。三是财政补偿不到位，致使
10、医疗行为扭曲。由于医疗机构核算体系粗放，无法提供必要的成本信息和其他相关数据，经济管理水平低下，致使政策性亏损与管理不善造成的浪费并存，不能为财政补偿提供科学依据。政府补偿政策的制定就难以避免带有一定的主观性和盲目性，补偿方向不明确，补助水平不到位，既没有补足医疗机构因价格政策造成的亏损，也没有体现国家对人民群众实施的福利水平。目前，政府对医院的财政补偿形式主要分为对基本支出的经常性补助和项目支出的专项补助。财政对医疗机构的经常性补助主要是补助人员经费，而 2005 年至 2007 年，财政对北京市直属 21 家医疗机构经常性补助弥补人员支出程度仅为19.16%、21.79%、23.82%。而
11、据香港医管局数据显示，在医管局每年上报的预算支出中，人力资源的成本高达 70%。二、医疗价格需要依据医疗成本进行调整，医疗价格体系必须理顺。二、医疗价格需要依据医疗成本进行调整，医疗价格体系必须理顺。充分发挥医疗价格的杠杆作用，使就医流程合理、医疗费用控制、医疗行为规范。1、大力推行以政府为主导的医院全成本核算工作。借鉴北京的做法，由卫生、财政部门共同在区域内医疗机构全面推行全成本核算工作，由政府统一组织，统一方法、统一工具，使核算的结果具有可比性和社会公允性，为政府制定政策提供科学依据；成本核算要以会计核算的数据为基础，实现财务核算与成本核算结果的一致性，保证成本数据的真实、准确；成本核算体
12、系应包括医院总成本、药品成本、医疗成本；门诊医疗成本、住院医疗成本；科室成本；医疗服务项目成本；病种成本等。研究以成本作为基础科学制定医疗服务收费价格及健全财政补助模式的可行性，进而建立合理的补偿机制。2、在成本核算的基础上,理顺医疗服务价格内部比价关系。我国目前平均门诊和住院费用中药占比近 50%，检查和耗品占 20%以上，而劳务价值仅占 15%以下；手术费用中医用耗材和设备使用费明显高于手术劳务费。因此，医疗服务价格要逐步实行按医疗服务成本定价,确立合理的医疗服务成本分摊机制,改变部分医疗服务收不抵支的现状,提高体现医务人员劳动价值和技术含量的价格；降低部分偏高的大型仪器设备检查治疗及检验
13、费、化验费等项目的价格，确保医务人员的待遇不会因改革而降低。专家预测：按照目前补偿水平，每百元门诊均次费用中，只要通过处方费、诊疗费等项目提高劳务价格 5 元，就可以降低 30 元药品费用，而病人自付费用减少 20，医疗总费用下降 25。3、调整医疗服务价格要与医疗资源合理利用相结合。建立不同等级和质量医院之间、专家门诊和普通门诊之间的差价梯度，引导患者合理分流、保证卫生资源合理利用，促进医院和医生不断提高医疗服务质量和技术水平。应当客观承认，医学院附属医院和城市区域医疗服务中心的大医院，其人才培养、学科建设、科研研究、医疗设备等成本要大大高于社区和农村医疗服务中心。目前我国医疗价格体制中的等
14、级差价过低，是导致各大医院人满为患，常见病、多发病不能下沉到基层医院，而大医院解决疑难杂症、攀登医学高峰的职能也未能发挥和利用。4、建立医疗服务价格调整的长期动态机制。调整医疗服务价格，一要在总量控制范围内，综合考虑医疗成本、财政补助和药品收入差价等因素，适时调整医疗服务价格；二要根据当地居民收入水平、仪器设备价格、居民消费价格指数、群众实际承受能力等的变化，建立相适应的适时调整机制。5、建立监督机制。政府对医院服务行为、服务质量、服务价格等的执行情况进行适度管制和监督；推动“疾病诊断相关组预付款制度（DRGs-PPS）”工作；更多发挥医保第三方“身上”带有的市场机制,即对医疗价格的协商、谈判
15、作用,监督医院的医疗行为，真正使得医药价格回归合理。6、应分批于合适时期提高技术服务收费标准。目前普通公众自己负担的医疗卫生花费已经很重，“看病贵”呼声不绝于耳。老百姓会担心降药价的好处还未见到，医技收费提高的费用又落到头上。在这种舆论背景下，建议将医疗服务项目先分类，根据其对社会影响的大小，分批于不同时段出台执行。尽力减少对社会的影响和冲击，让医疗机构能在平稳有序的情况下逐步执行新的收费标准。三、三、“药事服务费药事服务费”难题：如何收与收多少？难题：如何收与收多少？“药事服务费”指医生和医院在向患者提供诊疗服务时，就向患者提供的合理、安全用药方案，加收的一项费用，也包括药品在用于患者前的运
16、输储存等物耗成本。其实,对患者来说，能否从改革中获得好处,并不看医院的收入结构发生了什么变化,而是看自己支付给医院的绝对值是不是有实质性下降,所以，对患者来说，将药品加成变为药事服务费后，本质并没变。但对医疗机构来说，有利于在法律层面上回归医务人员是通过为患者提供诊疗服务体现劳动价值的本来面目，而“齐二药”假药案中将医疗机构认定为药品销售者的问题，“药事服务费”可以解决了。但“药事服务费”要真正切断“以药养医”的利益链条，还有很多事要做。首先，“药事服务费”以哪些指标为确定依据。“药事费”的收取大致有 3 种方案：一是按药品费用的百分比收费；二是按照处方数收费；三是按照处方中药品类别和数量收费。但按药品费用的百分比收费，不用多久，“药事服务费”就会成为药品加成的代名词，就会“换汤不换药”。业界普遍建议，医生每开出一张处方便向患者收取一定的费用，那么这便会使医院中的医生出于某种考虑，将本可以写在一张处方上的药品分别开在几张处方上，因此未来极有可能出现一个科室只能开一种类型药品的现象，例如，同是内科，但治疗高血压的药品和心血管疾病的药可能会开在两张处方
