一级医院评价标准

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1、1云浮市医院管理云浮市医院管理评评价价细则细则(征求意征求意见见稿稿)（一（一级级医院）医院）1000 分分项目项目评价指标评价指标考核内容考核内容分值分值检查方法要点检查方法要点判定结果判定结果 一、医院管理 200 分（一）依法执业 （30 分）1、医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和相关科室岗位责任制。3、加强各科室服务能力建设，提供与其功能相适宜的 医疗服务。555检查相关资料： 1、医院应依据法律、法规 制订相应的制度、规范、 规章等实施文件和组织培 训计划。重点是 医疗机 构管理条例 、 医疗事故 处理条例 、 执业医师法 、 护士管理办法 、 传染

2、 病防治法 、 药品管理法 、 输血法 、 母婴保健法 、 关于禁止非医学需要的 胎儿性别鉴定和选择性别 的人工终止妊娠的规定 、 医疗广告有关规定。 2、提供进行法律、法规督 促检查的记录文书与整改 措施。 3、组织相关人员培训及考 试、考核。 4、核查执行情况。 查阅医院管理的各项规章 制度和岗位责任制。 重点：首诊医师负责制、 上级查房制度、危重病人 抢救制度、输血管理制度、 医院感染管理规范、护理 管理的相应制度和各类各 级人员岗位责任制。 检查各科室开展医疗服务 项目及其相应的医疗服务 能力（人员配备、设备等） （抽查 2 个科室）1、医院无相应的 制度、规范、规章 等文件扣 1 分

3、。 2、培训率低于 80%扣 2 分。 3、无督促检查执 行记录扣 1 分。 4、考核有 1 人不 及格扣 1 分。 5、有较严重违法 行为者，此项不得 分。缺一项重点规章制 度和岗位责任制扣 1 分。有一个科室达不到 要求扣 2 分。2项目项目评价指标评价指标考核内容考核内容分值分值检查方法要点检查方法要点判定结果判定结果 （一）依法执业 （30 分）4、医院是否能够按照医疗机构管理条例的规定依 法执行。是否按照卫生行政部门核准的诊疗科目及专 项技术执业。有无使用非卫生技术人员从事诊疗活动。5、医院执行执业医师法 、 护士管理办法 、 母婴 保健法等，执业卫生技术人员执业资格准入管理。6、医

4、务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、 诊疗规范和常规。555核验医疗机构执业许可 证及其诊疗科目。开展 母婴保健技术的要核验 母婴保健执业许可证 。核查各科室医务人员名单、 学历、职称等了解有无非 卫生技术人员从事诊疗活 动。查验卫生技术人员的执业 资格证和执业证。 抽查 2-3 个科室。现场考核。抽查 3-8 位医 务人员，查职业地点、职 业范围，了解是否以法行 医、依法执业。1、无执业许可证 属非法行医，立即 停业并补办手续。 2、医院提供服务 的诊疗科目与执业 许可证不符，发现 一个不符者该科立 即停业。 3、发现非卫技人 员从事诊疗活动应 立即纠正。 1、2、3 每缺一项 不得

5、分。卫生技术人员无执 业证，发现一人扣 5 分。有违法行医现象， 发现 1 人扣 2 分。3项目项目评价指标评价指标考核内容考核内容分值分值检查方法要点检查方法要点判定结果判定结果 （二）组织机构和 管理。 （25 分）1、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要， 合理、高效。2、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医 院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。441、提供医院组织架构模 式图与机构合理分工明确 的领导班子成员名单。 2、提供医院职能科(组) 室情况，重点是主管质量 安全与持续改进工作的职 能部门设置是否有利于医 疗质量安全与持续改进管 理工作的开展，主管协调 临床、

6、医技科室关系的职 能部门是否落实为病人提 供不间断连贯服务工作。 3、查阅有关记录、文件， 了解医院督办、监督机制、 民主管理、院务公开、处 理突发情况的预案等情况， 并提供相应案例，说明落 实情况1、查阅医院院长任期目 标责任制文件、资料。 2、了解院长目标责任制 的实施情况。 3、查院领导工作日程安 排，了解院长从事管理与 原专业工作的情况。 4、了解院领导深入科室、 现场办公、查房情况。1、无医院组织架 构模式图扣 0.5 分； 领导班子结构不合 理，分工不明确扣 1.5 分。 2、主管质量安全 职能科室工作开展 不好扣 1 分。 3、无监督机构扣 2 分，督促不落实 扣 1 分。 4、

7、无实行院务公 开的扣 0.5 分。 5、无突发事件预 案扣 0.5 分，有而 不落实扣 0.5 分。1、无院长目标责 任制扣 1 分。 2、任期目标责任 制未突出质量、安 全扣 1 分。 院长从事管理时间 少于三分之二扣 1 分。 院长不重视质量、 安全。存在隐患扣 2 分。4项目项目评价指标评价指标考核内容考核内容分值分值检查方法要点检查方法要点判定结果判定结果 （二）组织机构和 管理。 （25 分）3、院级领导接受县(市)级以上卫生行政部门组织的医 院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理 法律、法规和规章以及有关卫生政策。4、建立院、科（组）室两级管理责任制，落实奖惩制 度。5、制

8、定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。4445查核院领导参加县、地级 市、省卫生行政部门及其 委托相关社团组织医院管 理专业培训，相关卫生管 理法律培训情况。每人每 年不少于 16 个学时。 （查培训证书、学分证书）1、查核院、科（组）室 两级管理目标责任制及其 落实情况。 2、查核医院有否奖惩制 度及实施情况，有记录可 查。查阅医院中、长期发展规 划和年度工作计划文件， 有无召开全院职工大会传 达，并认真组织落实。年 度计划有无突出医疗质量 和医疗安全。查年终总结 了解计划落实情况。 问卷调查： 1、职工对院领导工作的 满意度。 2、职工对本年

9、度工作计 划的知晓程度。 3、职工对职代会与院务院领导未参加医院 管理专业培训、相 关卫生管理法律培 训，发现 1 人扣 2 分，达不到要求扣 1 分。1、无科（组）室 管理目标责任制扣 1 分。 2、抓质量、安全 措施不到位扣 2 分。3、无奖惩制度或 不落实扣 1 分。 1、医院无中、长 期发展规划扣 2 分 2、年度工作计划 未突出医疗质量和 医疗安全扣 2 分。三种满意度均应达 到 80%以上为合 格，80%以下扣 5 分。有一种不达标 扣 2 分。5公开的评价调查。6项目项目评价指标评价指标考核内容考核内容分值分值检查方法要点检查方法要点判定结果判定结果 (三)人力资源管理 （20

10、分）1、各科（组）室人力资源配置满足工作需要，专业技 术人员应当具备相应岗位的任职资格。2、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、 规章等管理知识培训。3、继续教育制度健全并组织实施。4、护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构 合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者 的数量、病种、床位的使用率和周转率等） 。 5、医技人员的学历和专业知识结构合理。43322查阅资料： 医院有无制订人力资源配 置方案。 了解：各类卫生技术人 员配备情况比例（学历、 技术、职称） 。 卫生技术人员占全院总 人数80%，护理人员占 卫技人员数不少于 38%。 预防保健人员占卫生技术 人员 20

11、% 查阅职能科（组）室主要 负责人、临床各科（组） 负责人的资格认证和职业 化管理培训的情况。每年 每人至少培训 12 学时。 （查培训证书、学分证书、 培训资料或记录）查资料： 了解医技人员的学历、专 业知识结构是否合理。查资料： 了解医院专科建设情况 （人员配备、设备配置。 开展诊疗项目等） 。1、无人力资源配 置方案扣 1 分。 2、各类卫生技术 人员配备不合理扣 1 分。 卫生技术人员比例 80%，护理人员 38%扣 1 分。从 事预防保健人员少 1 个百点扣 1 分职能科（组）室负、 临床、医技科（组） 负责人管理培训不 达标扣 2 分。卫生技术人员继续 教育无总结和必要 经费投入扣

12、 1 分不符合要求扣 2 分。达不到要求扣 1 分7(三)人力资源管理 （20 分）6、加强专科建设和人才培养，人才结构合理。7、实行岗位职务聘任制。33查聘任名册，了解情况。专科人员配备不足 扣 1 分。 开展业务基本设备 不足或不到位扣 1 分。 未开展岗位职务聘 任制扣 2 分。8（四）卫生行政管 理（15 分）1、参与乡村（社区）初级卫生保健规划的制定和实施。2、参与爱国卫生运动3、卫生法规监督 贯彻执行各类各种卫生法规，加强对社区内的有关 行业的监督管理。4、村级卫生组织及个体开业医药人员管理、负责村级 卫生组织和个体医药的管理和业务技术指导工作的培 训和业务管理。52441、查阅参

13、与支持初级卫 生保健的有关文件。 2、召开有关人员座谈会， 了解对初级保概念的认识。要点：有切实可行的初 保规划并组织实施。 医院参与支持初保工作 成效。 查阅配合有关部门组织群 众开展爱国卫生运动情况， 改善乡村（社区）的卫生 状况工作计划，实施情况 记录。 查人员安排、记作记录。 要点：有专、兼职人员 负责卫生法规监督工作。 法规监督工作效果。 查阅培训工作记录，培训 大纲，工作评价 要点： 对乡医、个体医管理。近三年来开展培训工作 情况及记录。要点、中有一 条不达标扣 2 分， 不够完善扣 1 分。达不到标准扣 1 分， 不够完善扣 1 分。要点不达到标准 扣 1 分。 要点法规监督不

14、力、改善不显著扣 1 分。要点不达到标准 扣 2 分。 要点不达标准扣 1 分。9项目项目评价指标评价指标考核内容考核内容分值分值检查方法要点检查方法要点判定结果判定结果 （五）医疗、医技、 药事、预防保健、 输血和护理管理。 （30 分）1、建立健全医疗质量、病案、预防保健、药事、感染、 输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。2、医疗管理职能部门应当加强临床科室、医技科室、 预防保健、质量管理、评价和监督工作。1010查核医院有无建立以下管 理组织： 1、医疗质量管理小组、 病案管理小组、预防保健 小组、药事管理小组、医 院感染管理小组、输血管 理小组。 2、以上小组的工作制度、

15、工作职责并执行情况。 （查活动记录、会议记录）查核医务办公室、护士办 公室、预防保健办公室、 妇幼保健办公室、院感管 理办公室工作职责是否明 确，有无建立定期、不定 期的各种联席（协调）会 议制度。对临床科室、医 技科室、药剂科的质量控 制，检查、督办、效果评 价及整改措施有记录。 （医院无质控部门的要有 质控管理专职或兼职人员。 ）1、标准中必备的 5 个医疗质量管理 组织缺一个（或有 名无实）扣 2 分。 2、其工作职责不 到位扣 2 分。医务办公室、护士 办公室、预防保健 办公室、妇幼保健 办公室、院感管理 办公室工作职责不 明确或工作不到位， 有 1 部门不达到扣 3 分。10项目项目

16、评价指标评价指标考核内容考核内容分值分值检查方法要点检查方法要点判定结果判定结果 （五）医疗、医技、 药事、预防保健、 输血和护理管理。 （30 分）3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患 关系。101、考核医院对医疗投诉 渠道与处理的程序、制度 与主管部门的运行情况。 2、检查前两年中医院发 生医疗纠纷、事故的处理 结案情况（查阅记录） ， 举实例剖析。发现有医疗投诉不 调查、不处理扣 2 分。 发现一例严重医疗 过失无登记扣 1 分， 或医疗事故不及时 报告扣 2 分。无正 确处理总结经验教 训及整改措施扣 5 分，发现医疗事故 扣 10 分。 （六）应急管理 （20 分）1、制定突发事件（包括突发公共卫生事件，灾害事故 等）应急预案并组织演练。2、完成突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援 任务情况。3、能够及时、妥善处理医院内发生的突发事件。4、应急后备医院应设立应急处理机构，并保证应急处 理经费投入。73551、医院有突发公共卫生 事件，灾害事故应急处理