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1、长期照护个案评估单长期照护个案评估单一、基本资一、基本资：姓名： 性别：男 婚姻：已婚 未婚 离婚 鳏寡 其他之前居住状况：独居 与配偶居 与其他家人居 与亲友居 其他教育程：识字 识字未就学 小学 国中 高中 大专以上之前职业暨职位：二、一般医学评估：二、一般医学评估：（一）健康史或疾病住院：（请用方式病圈选出疾病） 1.脑中风（梗塞或出血） 2 心脏、血管病（高血压、冠动脉心脏病、瓣膜性心脏病、郁血性心衰竭、心整） 3.肺病（肺结核、肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、肺炎、肺肿瘤等） 4.胃肠病（胃炎、溃疡、出血、功能性障碍、胃或大肠肿瘤、痔疮、大失禁） 5.肝胆胰疾病（肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝
2、囊肿、肝肿瘤、胆结石、胰脏炎等） 6.肾病（肾小球炎、感染、肾结石、肾囊肿、肾衰竭） 7.生殖道疾病（前腺肥大、失禁、阴道炎、骨盆腔肿瘤） 8.骨关节疾病（关节炎、痛风、骨折、肌腱或其他软组织炎、骨质疏松等） 9.血液疾病（贫血、血液肿瘤、血球增生常、凝血常、巴腺病变） 10.内分代谢疾病（.病、甲腺机能亢进或低下、高血脂症、停经症候群等） 11.神经疾病（失智痴呆症、帕森氏症、外伤、癫痫等） 12.眼疾（白内障、青光眼、黄斑退化、视神经萎缩、视网膜病变等） 13.耳鼻喉疾病（失聪、眩、肿瘤等） 14.口腔疾病（牙周病、牙齿缺损、肿瘤等） 15.乳房疾病 (纤维囊种、恶性肿瘤.等) 16.精神
3、疾病（忧郁症、精神分症、妄想症、失智痴呆症等） 17.健康与健康为：吸烟 饮酒 嚼食槟榔 服食药物 规运动 其他兴趣及嗜好 18.食物及药物过敏史： 19.疫苗注射史：感 肺炎双球菌疫苗 20.其他疾病及住院病史： 21.目前用药：_（二）家族史（三）心理社会史家庭经历状况：富裕 小康 贫穷 其他 主要照顾者：配偶 子女 看护 其他 宗教信仰：佛教 基督教 回教 天主教 一贯道 其他 住民的展望：（四）系统性问题回顾全身的状态：体重减轻 衰弱 疲劳 发烧 其他 皮肤：红肿 痒 干燥 其他 头部：头痛 头部外伤 其他 眼睛/视力：正常 视力模糊不清（ 眼） 失明（ 眼） 其他 耳朵/听力：耳鸣
4、眩晕 耳痛（ 耳） 助听器的使用（ 耳）正常 重听（ 耳） 失聪（ 耳） 其他 鼻子：鼻塞i、流鼻涕或鼻痒 流鼻水 其他 口腔与喉咙：牙龈出血 舌头痛 口干 沙哑 喉咙痛 其他 口腔/假牙装置：无 有（上 下 固定 活动）（切合 不切合）饮食状态：方式：正常进食 管喂 造瘘形态：一般进食 流质 配方食欲：良好 尚可 不佳颈部：肿块 颈部痛或僵硬 其他 乳房：肿块 乳头分泌物 其他 呼吸系统：咳嗽 痰 咳血 喘鸣 其他 心脏系统：胸闷 胸痛 心悸 呼吸困难 端坐呼吸 其他 消化系统：吞咽困难 心口灼热 食欲不振 恶心、呕吐 呕血 消化不良 排便习惯改变 黑便 便秘 肚子痛 其他 泌尿系统：频尿
5、夜尿 多尿 血尿 尿急感 小便有灼热或疼痛感 尿流变细或无力 排尿延迟 尿失禁 其他 周边血管系统：间歇性跛行 其他 肌肉骨骼系统：肌肉或关节痛、僵硬 背痛 肌肉无力 活动或运动受限制 其他 活动形态：步行 轮椅 拐杖 其他助行辅具 完全卧床 其他 神经系统：昏厥 麻痹 麻木感或感觉丧失 刺痛 震颤或是其他不自主运动 其他血液系统：容易瘀伤或流血 其他 内分泌问题：不耐冷或热 过度流汗 容易口渴或肚子痛 多尿 其他 精神方面：精神紧张 压力 忧郁 其他 睡眠形态：正常 不易入睡 断续睡眠 过早起身 失眠 日夜颠倒 其他 （五）理学检查生命征象：体温 脉搏 呼吸 血压 整体状况：身高 体重 BM
6、I: 意识状态：清醒 嗜睡 紊乱 呆滞/木僵 昏迷 植物人（E V M ）情绪：正常 激昂 多话 退缩 寡言 淡漠不语 谩骂 攻击行为沟通能力：正常 语言不清 失语 认知障碍 其他 身上管路：鼻胃管 导尿管 气切管 造口 其他 皮肤（红肿、褥疮等）：无 有 头部（压痛、肿块、外伤等）：无 有 眼睛（对光反应、充血、分泌物等异常表现）：无 有 耳朵（疼痛、分泌物、听等异常表现）：无 有 鼻子（黏膜肿胀、鼻中膈弯曲、异常分泌物等）：无 有 口腔/喉咙（牙龈出血、溃疡、红肿等）：无 有 颈部（甲状腺肿、颈动脉噪音、淋巴腺）：无 有 关节活动度：正常 受限制乳房（硬块或异物）：无 有 胸腔（啰音或噪音
7、）：无 有 （是否均匀对称）是 否 心脏（心杂音，及S3、S4 等）：无 有 心率不整：无 有 腹腔（腹部硬块或异物、压痛、其他等）：无 有 肢体：正常 关节变形 截肢 偏瘫（左 右） 半瘫 全瘫其他（脉搏、水肿、变（畸）型、关节活动度、压痛、发炎、肿胀）： 神经（脑神经、感觉、运动、颤抖（静止或启动）、僵直、病理反射、不随意运动等）：触觉：正常 迟钝（ 手 脚） 丧失（ 手 脚）（六）重要之实验检查报告1. CBC/DC:2. BCS and e-:3. U/A:三、评估与建议：长期照护中周全性老人评估的检查表问题表需进一步评估者打勾登录进一步评估的日期及内容之所在已有因应的照护计划者打勾1.瞻妄2.智障碍3.视功能4.沟通态5.日常生活活动功能及康复之可能性6.失禁及导管之使用7.心社会上的满足感8.情绪状态9.为症状10.活动11.跌倒12.营养状态13.喂食管14.脱水及电解质平衡15.牙齿照顾16.褥疮17.精神药物之使用18.身体限制（physical restraints）四、目前之照顾计划：评估医师： 日期：
