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1、 1 / 6PASS 监测为临床药师新切入点的实践丁爱丽 李野 刘煜 （大连市中心医院药剂科 辽宁 大连 116033 摘要摘要 目的目的 利用临床合理用药监测系统(PASS)，降低药物不良反应的发生，提高医院药物使用合理性。方法方法 利用 PASS 系统对大连市中心医院 2008 年 11 月 1 日至 2009 年 10 月 31 日的黑灯用药医嘱情况进行统计、监测、分析,并通过 Excel 软件进行分类及总结。结结果果 在所监测统计到的 1634 次黑灯用药医嘱中国内注射液体外配伍 737 条、计量审查 473 条、给药途径监测 320 条、药物与药物相互作用 81 条、儿童警告 19
2、条、过敏反应 4 条，其中医嘱保存数共 3185 例、修改数共 1500 例、总修改率为 47.10%。结论结论 PASS 系统的合理应用可以完善医师用药的合理性，降低药物不良反应的发生，同时 PASS 系统监测功能还需不断完善。关关键词键词 PASS 系统 临床药师 监测 前言前言合理用药软件系统（PASS ，Prescription Automatic Screening System）是根据临床合理用药专业工作的基本特点和要求，采用计算机数据库组织原理和技术，将科学、权威和更新的医学、药学和相关学科知识进行信息标准化处理，可实现对医嘱进行审查和医药信息查询，帮助医生、药师等临床专业人员在
3、用药过程即时、有效地掌握、利用医药知识，预防药物不良事件的发生，实现合理用药目的的应用软件系统1。我院使用该软件已经6年多，并作为全国临床药师制试点单位，要求临床药师把所有科室消灭黑灯医嘱作为一项工作切入点，将这两项工作结合起来，促进合理用药。本文就我院2008年11月1日至2009年10月31日的黑灯用药医嘱进行监测并分析如下。1 材料与方法材料与方法1.1 资料来源资料来源 通过PASS系统选取大连市中心医院自2008年11月1日至2009年10月31日共45个科室住院患者不合理用药用药医嘱，以及各科室对于黑灯用药医嘱的反馈信息。1.2 方法方法 利用PASS系统对所有黑灯用药医嘱进行监测
4、和收集，按照监测类型分类汇总（如药物与药物相互作用、过敏反应、儿童警告、国内注射液体外配伍、计量审查、给药途径） ，然后对数据进行多角度的统计，并结合各临床科室反馈信息加以分析。2 结果与分析结果与分析2.1 全院监测结果全院监测结果 2 / 6我院自2008年11月1日至2009年10月31日黑灯监测用药医嘱1634条，其中国内注射液体外配伍737条，计量审查473条，给药途径监测320条，药物与药物相互作用81条，儿童警告19条，过敏反应4条，经统计医嘱保存数共3185例，修改数共1500例，总修改率为47.10%。产生黑灯主要类型主要是剂量审查、国内注射液体外配伍以及给药途径监测的黑灯医
5、嘱保存数共2992例，占黑灯医嘱保存总数的93.94%，而药物相互作用，儿童警告以及过敏反应共84例，占黑灯医嘱保存总数的6.06%。2.2 剂量审查结果与分析剂量审查结果与分析 在黑灯用药遗嘱中发现主要剂量审查问题的药物有磷酸可待因片、吗啡缓释片、曲马多、阿片酊、尼可刹米注射液、洛贝林注射液、阿托品注射液。2.2.1 晚期癌症止痛晚期癌症止痛世界卫生组织（WHO）疼痛与姑息治疗中心明确指出2，口服镇痛药是处理癌痛主要方法也是最有效的方法，对中重度癌性疼痛首选吗啡口服，而吗啡为阿片受体激动剂，通过诱导内源性吗啡肽和脑啡肽起作用，是一种中枢性镇痛药，可治疗各种疼痛，同时有明显的镇静作用，在解除疼
6、痛的同时对伴随疼痛的不愉快情绪亦能减轻，从而使疼痛抑郁耐受3。磷酸可待因片、吗啡缓释片、曲马多等止痛药多为癌症晚期止痛所用。根据WHO癌症三阶梯止痛原则及NCCN（National Comprehensive Cancer Network）指南指出吗啡等止痛药物在癌症晚期患者止痛中所用时，用量是根据患者主观感受所定，可不考虑药物使用极量4。2.2.2 抢抢救救药药物物据临床各科室反馈得知阿托品使用过量均为有机磷农药中毒后，此时必须及早、足量、反复注射阿托品，以达到阿托品化（瞳孔较前散大；口干，皮肤干燥；颜面潮红；肺部罗音减少或消失；心率加快等）5此时不考虑剂量限制。而洛贝林、尼可刹米等均为抢救
7、后补处方所致。2.3 国内注射液体外配伍国内注射液体外配伍结结果与分析果与分析在所保存的597例国内注射液体外配伍黑灯用药医嘱中，据国内文献显示此类两种药物混合后多由于PH范围不同等物理化学因素会出现浑浊、沉淀、产气、变色、失效、增毒、拮抗等现象，会导致药物失效、变性、不良反应增多等后果6。相关文献、药品说明书及PASS系统显示在国内注射液配伍禁忌黑灯医嘱中如下配伍：艾司洛尔注射液与芬太尼注射液、呋塞米注射液与硝酸甘油注射液、利多卡因注射液与硝酸甘油注射液、芬太尼注射液与硝酸甘油注射液、多巴胺注射液与硝酸甘油注射液、甲硝唑注射液与多巴胺注射液、甲硝唑注射液与肝素钠注射液、多巴胺注射液与肝素钠注
8、射液、硝普钠注射液与硝酸甘油注射液、肾上腺素注射液与硝酸甘油注射液等，两者混合均有可能出现浑浊、沉淀、产气、变色、失效、增毒、拮抗等现象，两者之间均不可长时间混合，但可经三通（Y型管）输注。3 / 6国内注射液体外配伍黑灯用药医嘱中产生原因多为PH范围不同，而注射液的PH并不是一个固定值，且不同厂家同种注射液PH值范围也会在一定范围内有所不同，且如0.9%氯化钠注射液与地西泮注射液，配伍禁忌表中明确显示可配7，而系统提示为会出现沉淀，忌配。故此项监测除0.9%氯化钠与多烯磷脂酰胆碱、胰岛素（中性）与氯化钾等明确配伍禁忌外，有较多配伍禁忌存在争议，甚至与国外文献冲突，权威性较差，所以此领域有待于
9、更加深入的研究。2.4 给药途径监测结果与分析给药途径监测结果与分析在总体黑灯用药医嘱中给药途径监测医嘱提交数341例，在所有监测类型中排第三，占20.24%，此类黑灯提示的发生原因均为医师机输入医嘱时，未认真填写给药途径，电脑录入医嘱与书写医嘱不符所致，由临床药师与相关医师沟通并上报院里处理。2.5 对药物相互作用的结果与分析对药物相互作用的结果与分析 在此类黑灯用药遗嘱中，阿司匹林肠溶片进口与巴曲酶注射剂56例、华法林钠片与巴曲霉注射剂1例，这两项为抗凝血药合用；地高辛与钙剂20例、去乙酰毛花苷注射液与氯化钙4例，此两项为洋地黄与钙剂合用。2.5.1 抗凝抗凝药药合用合用在使用抗凝作用及抑
10、制血小板技能的药物者和正在使用抗纤溶性制剂者禁止使用巴曲霉，华法林钠片、阿司匹林肠溶片与巴曲酶注射剂合用可能会增加出血倾向或使止血时间延长，故不应合用。但据各临床科室反馈了解到阿司匹林肠溶片进口与巴曲酶注射剂在实际用药中并未同时使用，而是为保证在使用巴曲酶注射剂后的第一天能及时使用阿司匹林肠溶片，不得已将医嘱输入到同一天。说明PASS的监测时间与医嘱的执行时间并不同步，有时间差，需要临床药师的参与与分析。2.5.2 洋地黄与洋地黄与钙剂钙剂合用合用洋地黄与钙剂合用为超说明书使用，此类药物相互作用类医嘱共提交21例，联合使用次数较少，而此类配伍目前尚具争议需进行进一步临床探讨。而目前使用钙剂的原
11、因多为患者在使用洋地黄了药物的同时，出现抽筋等底钙表现，经化验检出血钙低于正常范围，因此给予钙剂治疗。如透析患者，必须给予钙剂支持。2.6 儿童警告的结果与分析儿童警告的结果与分析由于18以下儿童急用喹诺酮类抗菌药、12岁以下儿童禁用替硝唑、新生儿及早产儿禁用异丙嗪。故黑灯医嘱中18岁以下使用喹诺酮类药物（环丙沙星注射液、莫西沙星片、乳酸左氧氟沙星注射液）11例，12岁以下儿童使用替硝唑1例，新生儿使用异丙嗪片、异丙嗪注射剂7例 。据临床科室反馈得知，部分患儿实际已满规定用药年龄，但病历录入出现错误。此外个别使用喹诺酮及替硝唑患儿为医师权衡利弊后，谨慎作出决定，且有此类相关文献报道给予支持12
12、。因此药师提醒医师准备为18岁以下儿童使用喹诺酮类抗菌药前，4 / 6应权衡利弊，在没有其他替代药物使用时，谨慎行小剂量短期治疗，并要求家属签署知情同意书，一旦出现不良反应应立即停药。2.7 过敏反应的结果与分析过敏反应的结果与分析 此类黑灯包括使用青霉素皮试有既往青霉素G过敏史一例，使用青霉素皮试机或左氧氟沙星滴眼液者有皮疹史、荨麻疹、红斑史3例。目前这类黑灯数据较少，反应出临床医生对于使用抗生素已经较为规范。3 讨论讨论3.1 系统有待完善之处系统有待完善之处 数据库的更新与冲突数据库的更新与冲突目前PASS系统所包含的国外注射液体外配伍禁忌信息文献多为上世纪七十年代之九十年代，而随着时代
13、的快速发展，新的药物在不断出现，出现了许多旧版文献之间和新老文献之间的冲突。例如：1.盐酸多巴胺注射液与肝素钠及氯化钾：系统显示国内注射液体外配伍忌配，但由系统可查盐酸多巴胺注射液与肝素钠及氯化钾国外注射液体外配伍为可配：盐酸多巴胺注射液与肝素钠及氯化钾在25下24小时,多巴胺注射液没有分解18。2.表柔比星与5%葡萄糖注射液:系统显示国内注射液体外配伍忌配,但同样可查国外注射液体外配伍为可配：表柔比星与5%葡萄糖注射液配伍后在4下，避光30日，经HPLC（高效液相色谱法）分析，药物损失8-9%19。3.地塞米松与葡萄糖酸钙:忌配：取1支剂量为10%的葡萄糖酸钙注射液，用无菌空针抽取1ml，注
14、入剩有0.5ml地塞米松磷酸钠注射液的安瓿内，见安瓿内立即出现白色絮状物20。可配：葡萄糖酸钙（10% PH值6.0）与地塞米松（磷酸盐） （0.5% PH值6.5-7.0）可配，混合后4小时，无外观改变，亦无重要的不良相互作用21。同样此种文献冲突还存在于肝素与多巴胺、肝素与氯化钾、地西泮与氯化钠注射液的配伍当中，而在实际操作中应谨慎使用，使用时应密切观察。3.2 PASS 系统智能化程度不高系统智能化程度不高在调查中也发现了 PASS 系统存在一定局限性，如只对联合用药中可能出现的药物相互作用给予提示，而不考虑药物实际用途，致出现错误的监测结果。且系统对患者个体差异考虑不足，未能完全做到个
15、体化用药监测。系统的合理性和实用性有待进一步加强，综合处理和检查患者用药信息的能力较差。临床药师利用PASS系统黑灯监测，作为一项工作切入点，发现并纠正了医嘱中很多问题，同时根据实际情况及时调整软件的不足，更有针对性更有效的发挥临床药师作用和智能化作用，促进合理用药和临床药学的发展。参考文献参考文献1赵喜荣，郝晓菁，曹瑞丽，PASS系统监测医嘱用药分析，中国医院用药评价与分析，2008，8（4）:308-310。5 / 62文敏,佟仲生,硫酸吗啡控释片治疗重度癌痛的临床观察，中国肿瘤临床，1995,22（5）:316。3蔡志基,我国麻醉性镇痛药的应用与全球现状的对比，中国临床药理学杂志，199
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