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1、摘要： 医疗保险费用的控制是目前医保机构、医院所面临的难点问题，也是引发社会矛盾 的焦点。现就医疗保险费用控制难点做初步的探讨与分析，希望能给同行提供参考，使医 疗保险费用的控制更趋合理，使医疗保险制度改革平稳进行。 关键词： 医疗保险；费用控制；分析 上海市医疗保险制度改革已经历了 10 年历程，职工就医由原来的指定两家医院到目前凭社 会保障卡至任何医院就诊，方便了职工就医，体现了“以人为本”的精神，但对医保费用的 控制、管理带来了很大难度。如何应用好有限的医保资源，服务于广大职工，已成为医疗 保险制度改革的突出问题，也是医疗机构所面临的难点问题。现就医疗保险费用控制难点 做初步的探讨与分析
2、如下。 1 医疗保险费用控制难点探讨 1.1 各医院医保职工数量的不稳定性使医保总量控制的量化指标不够准确 过去公费医疗是 根据各医院定点的公费医疗人数，给予相应的费用包干，现在职工凭社保卡可到任何医院 就诊，因此各医疗机构就诊的医保职工流动性较大，数量是动态变化的、不稳定的，给经 费的定量带来困难。医保局总量控制指标是根据同类同级医院及上一年度该医院医保指标 的完成数作参考，而核定下一年的医保经费控制指标，年终清算时超量部分根据考核指标 按比例进行分摊，因此，各医院将在医疗市场上围绕医疗质量、收费价格、服务功能、技 术水平、社会声誉等方面展开激烈的竞争，关注医疗服务成本、效率、效益与效果，占
3、领 并巩固医疗市场，得到更多市场份额已成为各医院竞争的焦点1 。同时控制好医保指标， 以争取第 2 年更多的医保经费。而医保经费是有限的，造成医保费用难以控制。 1.2 医保基金的有限性与医疗服务的无限性的矛盾 医保支付预算经费总额是以上一年度医 保正常缴费收入为基数，加上 7.5%的增长率后确定的，资金是有限的，而医疗服务是一种 被动与主动相结合的消费行为。在市场经济下，医院是一个利益主体，所做的一切都是为 了使自己的利益最大化2 。医院为了生存与发展，为了获得更多的医保经费，往往诱导 职工多做检查、多开药、多做治疗，提供过度的医疗服务。另一方面，职工门急诊一旦进 入共付段，自负比例是固定的
4、，且没有最高支付限额，因此没有约束机制。有些职工自己 点名开药，甚至今天上这家医院开药，明天上那家医院开药，甚至将药出售给药贩子以谋 取私利，从而造成医疗费用不合理上升。而医保基金是有限的，特别是 2005 年医保机构对 费用增长速度快、超预算指标比例高的医院采取缓付、督查等办法遏制医疗费用不合理上 升，医院为了完成医保指标数，降低均次费用，继而又采取限制药物品种、限制处方用量、 分解处方、分解住院等变相推诿病人的方法，使医患矛盾日益突出。 1.3 均次费与药价、药量及复诊率的矛盾 医保局每年对各家医院都有医保支付费用预算经 费指标，包括总费用、均次费、人次、复诊率等。均次费与药价、药量成正比
5、，与复诊率成反比。按医保政策，某些常见的慢性病如高血压、心脏病、糖尿病、恶性肿瘤病情稳定 可开 1 个月处方量，一般慢性病可开 2 周用量，按照这个处方量医生就很难完成指标。为 了降低均次费，出现人为的分解处方、分解次数。虽然均次费用有所下降，但复诊率必然 上升，使职工的投诉率上升。 1.4 冒卡就医引发的医疗费上升 一方面，老年职工就医多有家属陪同，挂号、付费一般都 由家属排队代劳，因此医院挂号、收费处一般都很难做到核对社保卡上的照片，而医生诊 治时一般也只看就医记录册，很难做到核对社保卡照片；另一方面，门急诊医保进入共付 段后，其自负比例是固定的，没有约束机制，因此容易造成无医保者借有社保
6、卡的就诊， 在职者借退休的社保卡就诊，甚至出现一张社保卡全家享用的现象。致使医保基金承受了 超负荷的费用负担，造成医疗费用不合理上升。 2 对策分析 进一步拉开二级医院与三级医院门急诊共付段的自负比例，拉开住院起付标准，引导相 对稳定的就医流向。使职工小病就近治疗，大病、重病、疑难病流向三级医院，防止小病 大治等医疗资源的浪费，促使职工就医相对稳定。科学控制医疗费用，合理引导分流病人， 制定严格的考核管理办法。医保核定各医院的总量，除了根据上一年度各医院医保总费用、 均次费、人次、复诊率外，还应把医保每月平均人数作为参数指标，因为人次可以人为分 解，而每月人数是相对固定的，每月人数在一定程度上
7、反映该医院服务量范围的大小，年 终清算可根据考核的医保指标、监督检查的结果分段分摊，以抑制医疗费用的不合理上升。 据介绍，镇江市的结算办法以“就诊人头”为核心，对医疗机构的工作量、平均费用、就诊 人头、就诊人次、就诊人头人次比、药品比等 6 个方面进行综合考核结算，合理的费用给 予补偿，不合理的费用予以剔除3 。利用好有限的卫生资源，加强内涵建设，提高技术 水平与服务质量，提高市场竞争力与经营绩效。医院要走可持续发展的道路，就应在医疗 质量上下工夫，坚持因病施治的原则，优先考虑疗效确切、价格合理的药物和治疗手段， 杜绝提供过度服务的行为4 。职工对于医疗服务的满意度对医院的生存和发展起着重要
8、作用。只有使职工满意才能使满意的职工成为医院的忠诚顾客，拥有忠诚顾客的数量越多， 再通过这些忠诚顾客的口碑传播，从而影响其他职工，提升医院形象。职工复诊率和就诊 率的上升，最终将带来医院经济效益和社会效益的提高5 。医院要突出特色吸引患者， 以差异、特色取得竞争优势，做到“人无我有，人有我优”6 。医保管理人员要加强医保 政策的宣传、培训，以取得临床医技人员的支持与配合，并熟练掌握、遵照执行。加强自 查力度、注重病种与检查、治疗、用药的关系。狠抓定额结算标准控制，减少医疗资源浪 费。均次费与复诊率是一对矛盾，而药价、药量是矛盾的关键。药价在门急诊均次费中起 至关重要的作用，药价贵的药一般药量都
9、较少，慢性病要开足一定的量，费用就无法控制， 这些都是医院所面临的无法解决的问题，也是目前职工投诉的焦点，只有医保机构、医疗 机构、医保职工三者形成博弈的关系，医保机构制定可操作性的政策，制定合理的药量， 提高贵重物品和特殊检查的自负比例，才能形成医疗机构与医保职工相互的约束力，也可 能使药商自觉降低药价，有效控制医疗费用的上涨。完善医疗保险制度，应尽快制定社会 基本医疗保险保障法，以法律形式，规范约束和保证社会基本医疗保险制度的平稳进行。 就医记录册应加印照片，防止冒卡就医。扩大医疗保险范围，使人人都享有基本医疗保险，缩小自负段费用，其付段形成阶梯式的支付比例，防止借卡给他人使用。参考文献 1 郑大喜.医疗保险对医院经营的影响及其应对策略.中华医院管理杂志，2004；20：349. 2 张腾.合理博弈还是非合作博弈？镇江市医保费用结算的启示.医院管理论坛， 2005；1：21. 3 肖金.近看镇江医改十年.医院管理论坛，2005；7：26. 4 吴爱平，缭银山，龚幼龙，等.基本医疗保险结算费用及在不同类别医疗机构间流向分析. 中华医院管理杂志，2004；20：348. 5 王敏怡，黄淇敏.医疗服务中顾客满意度的概念与评估.中华医院管理杂志，2004；20：48. 6 关兵，张军，关箭.试论医院的战略成本管理.中华医院管理杂志，2004；20：203.
