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1、 第 1 页第第 五五 单元单元 新生儿与新生儿疾病新生儿与新生儿疾病 第一节第一节 新生儿的特点及护理新生儿的特点及护理（一）足月儿、早产儿和过期产儿的定义1.足月儿：指胎龄37 周至42 周（259293 天）的新生儿。2.早产儿：指胎龄37 周（259 天）的新生儿。3.过期产儿：指胎龄42 周（294 天）的新生儿。（二）足月产儿和早产儿的特点1.外观特点：2.生理特点：（1）呼吸系统：肺液吸收延迟，则出现湿肺。肺泡表面活性物质由型肺泡上皮产生，妊娠 28 周出现羊水内，35 周迅速增加。足月儿生后第 1 小时内呼吸 6080 次/分，1 小时后降至 4050 次/分。早产儿因呼吸中枢
2、相对不成熟，可有呼吸暂停（呼吸停止在 20 秒钟以上，伴心率慢100 次/ 分，并出现青紫）；因肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病。 （2）循环系统：足月新生儿心率波动范围为 90160 次/分；足月儿血压平均为 70/50mmHg。（3）消化系统：新生儿易有溢奶。早产儿在缺氧缺血、喂养不当情况下，易发生坏死性小肠 结肠炎。新生儿生后 24 小时内排出胎便，34 天排完。新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是 新生儿生理性黄疸的主要原因。（4）泌尿系统：早产儿肾小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶喂养时，可发生晚期代谢性 酸中毒，改用人乳或婴儿配方乳，可使症状改善。（5）血液系统：新生儿脐血平均
3、血红蛋白值为 170g/。足月新生儿白细胞计数为（1520） 109/，310 天降为（1012）109/，早产儿较低为（68）109/；分类计数以中性粒细 胞为主，46 天后以淋巴细胞为主。（6）神经系统：新生儿脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针。 足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。正常情况下，生 后数月这些反射自然消失。早产儿胎龄越小，以上反射很难引出或反射不完整。在新生儿期，克氏 征、巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现踝阵挛。（7）体温调节：新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散
4、热，早产 儿尤甚；产热依靠棕色脂肪，早产儿棕色脂肪少，常出现低体温。（8）能量和体液代谢：新生儿基础热能消耗为（50kcal/kg），每日共需热量为 100120kcal/g。足月儿每日钠需要量 12ol/kg，1500g 则 23 小时一次。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，仍有困难者可 用静脉高营养液。新生儿生后应立即肌注维生素1。3.呼吸管理：出现青紫间断供氧，呼吸暂停早产儿可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫第 2 页等法，无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱或枸橼酸咖啡因。严重呼吸暂停时需用面罩或呼吸机正 压通气。4.皮肤粘膜护理：脐带残端应保持清洁干燥，脱落后如有粘液或少量
5、渗血，可用碘氟涂抹，如 有肉芽组织可用硝酸银烧灼局部。5.新生儿筛查：先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等。第二节第二节 新生儿黄疸新生儿黄疸（一）新生儿胆红素代谢特点1.胆红素生成较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的 2 倍多。（1）红细胞数相对较多且破坏亦多。（2）红细胞寿命比成人短 2040 天。（3）来自肝及组织内的血红素蛋白和骨髓中的无效造血的胆红素前体较多。（4）血红素加氧酶在生后 17 天内含量高，使新生儿产生胆红素潜力大。2.肝功能发育不成熟（1）摄取胆红素功能差。（2）形成结合胆红素功能差。（3）排泄结合胆红素功能差。3.肠肝循环特殊：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒及颅内出血，常可
6、使新生儿黄疸加重。（二）生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别1.生理性黄疸：生后 25 天出现黄疸，一般情况良好，足月儿在 14 天内消退，早产儿 34 周消退。血清胆红素水平足月儿一般205mol/（12mg/dl）， 早产儿257mol/（15mg/dl）；黄疸持续过久（足月儿2 周，早产儿4 周）；黄疸退而复现；血 清结合胆红素25mol/（1.5mg/dl）。第三节第三节 新生儿溶血病新生儿溶血病母血中对胎儿红细胞的免疫抗体 IgG 通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血。新生儿溶血病以 ABO 系统血型不合为最常见，其次是 RH 系统血型不合。ABO 溶血病中，母 亲多为 O 型
7、，婴儿为 A 型或 B 型；RH 溶血病以 RhD 溶血病为最常见，其次为 RhE 溶血病。未结 合胆红素水平较高时，可引起胆红素脑病。（一）临床表现：RH 溶血病症状较 ABO 溶血病者严重。1.胎儿水肿：宫内溶血严重者为死胎。2.黄疸：黄疸发生早，多在生后 24 小时内出现。黄疸常迅速加重，血清胆红素上升很快。3.贫血：肝脾大多见于 Rh 溶血病。4.胆红素脑病（核黄疸）：一般发生在生后 27 天，早产儿尤易发生。首先出现嗜睡，喂养 困难，拥抱反射减弱，肌张力减低。半天至 1 天后很快发展，出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反 张、前囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥，常有发热。常出现手足徐动症、听力下
8、降、智能落后、眼球运 动障碍、牙釉质发育不良等后遗症。（二）诊断1.产前诊断：对 Rh 阴性的孕妇妊娠时应检测血中抗 D、抗 E 等抗体，测定羊水中胆红素浓度， 测定羊水中磷脂酰胆碱（L）鞘磷脂（S）含量，了解胎儿肺成熟程度，为决定分娩时间作参考。第 3 页2.生后诊断：（1）新生儿溶血的实验室检查：外周红细胞及血红蛋白减少，网织红细胞和有核红细胞增多， 血清未结合胆红素增加。（2）血型特异性抗体的测定检查新生儿及其母血型。血型特异性抗体检查：Rh 溶血病：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊。ABO 溶 血病：抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性，用改良法可提高阳性率，阳性具确诊价值；患儿血清
9、游 离抗体阳性对诊断有参考意义；抗体释放试验阳性即可确诊。（三）鉴别诊断新生儿红细胞葡萄糖 6-磷酸脱氧酶（G-6-PD）缺乏症：从家族史、溶血程度、红细胞 Heinz 小体和 G-6-PD 活性降低等方面可鉴别。 （四）预防1.Rh 阴性妇女在娩出 Rh 阳性婴儿 72 小时内，肌注抗 RhDIgG 300g，下次妊娠 29 周时再肌 注 300g，效果更好。2.Rh 阴性妇女有流产史者、产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过 Rh 阳性血时，应肌注同样剂 量。（五）治疗1.产前治疗：孕妇在预产期前 12 周口服苯巴比妥；提前分娩。2.新生儿治疗：第一关（生后 1 天），立即用压缩红细胞换血以改善
10、胎儿水肿；第二关 （27）天，降低胆红素防止胆红素脑病；第三关（2 周2 月）纠正贫血。（1）降低血清胆红素：光照疗法：一般用波长 420470mm 的蓝色荧光灯最有效。换血疗法：指征：出生时有水肿、明显贫血、（脐带血Hb120g/L）；胆红素足月儿342mol/L（20mg/dl）；体重 1500g 早产儿256mol/L（15mg/dl）；体重 1200g205mol/L（12mg/dl）血源选择：Rh 溶血病应采用 Rh 血型与母亲相同、ABO 血型与患儿相同的供血者；ABO 溶 血病可用 O 型红细胞加 AB 型血浆或用抗 A、抗 B 效价不高的 O 型血。换血量为 150180ml/
11、kg（新生儿血量的二倍）。（2）增加胆红素与清蛋白的联结输血浆或清蛋白。纠正酸中毒防止低血糖、低体温， 禁用磺胺类药物。（3）及时纠正缺氧、感染，避免快速输入高渗性药物。第四节第四节 新生儿败血症新生儿败血症（一）病原及感染途径1.病原菌：我国一直以葡萄球菌最常见，其次是大肠杆菌等革兰阴性（G-）杆菌；但美国在 20 世纪 70 年代后以 B 群链球菌（GBS）占首位。2.感染途径：产前感染以李司特菌、胎儿弯曲菌报告较多。出生后感染最常见，病原体以金葡 萄菌为多。院内主要是绿脓杆菌感染为主。（二）临床表现1.症状和体征病理性黄疸如黄疸消退延迟或退而复现；第 4 页肝脾大（出现较晚）；出血倾向如
12、瘀点、瘀斑；休克征象如皮肤呈大理石样花纹；中毒性肠麻痹。新生儿败血症较易并发脑膜炎。2.实验室检查：血培养阳性；直接涂片找细菌；检测细菌抗原；外周血白细胞计数和分类；C 反应蛋白；血沉加快。（三）诊断：早发型；晚发型；新生儿败血症临床表现常不典型，症状无特异性。（四）治疗原则葡萄球菌宜选用耐酶青霉素、第 1 代头孢菌素或万古霉素；革兰阴性杆菌选用氨苄青霉素或第 3 代头孢菌素；厌氧菌感染首选甲硝唑。早期宜静脉给药，一般疗程 1014 天。纠正酸中毒和电解质紊乱，休克时用血浆或清蛋白、静脉注射多巴胺，中性粒细胞减少者可输 给白细胞，重症者及早产儿可静注免疫球蛋白。第五节第五节 新生儿缺氧缺血性脑
13、病新生儿缺氧缺血性脑病（一）临床表现1 轻度：出生 24 小时内症状最明显，淡漠、激惹、兴奋，35 天后症状减轻或消失，很少留 有神经系统后遗症。2 中度：出生 2472 小时症状最明显，嗜睡、惊厥、肌张力减退、瞳孔小。12 周后逐渐恢 复。3 重度：出生 72 小时或以上症状最明显，昏迷、肌张力低下、瞳孔固定。多留有神经系统后 遗症。（二）诊断1.病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史。2.临床表现：意识、肌张力、反射改变，前囟隆起，惊厥等。3.辅助检查：头颅超声检查；头颅 CT 检查；核共振成像；脑电图；血清肌酸磷酸激酶脑型同 工酶检测。（三）治疗1.支持疗法：供氧；纠正酸中毒；纠正低血糖；纠正
14、低血压；控制补液。2.控制惊厥：首选苯巴比妥钠。3.治疗脑水肿：首选用甘露醇。第六节第六节 新生儿窒息新生儿窒息（一）临床表现1.胎儿缺氧（宫内窒息）：早期胎动增多心率快；晚期胎动减少，心率慢，羊水黄绿。2.Apgar 评分：呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激反应等五项指标评分，7 分以上是正 常，47 分为轻度窒息，03 分为重度窒息。3.各器官受损表现（1）心血管系统：轻症时有心脏传导及心肌损害；严重者出现心源性休克和心衰。（2）呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压。（3）肾脏损害：较多见，出现尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等。（4）中枢神经系统：主要表现为缺氧
15、缺血性脑病和颅内出血。（5）代谢方面：常见低血糖、低钠及低钙血症等电解质紊乱。第 5 页（6）胃肠道：可发生应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎等。黄疸加重。（二）治疗1.ABCDE 复苏方案（重点）：A：尽量吸尽呼吸道粘液；B：建立呼吸，增加通气；C：维持正常循环，保证足够心排出量；D：药物治疗；E：评价。以前三项最重要，其中 A 是根本，通气是关键。2.复苏程序（1）最初复苏步骤：保暖；摆好体位；立即吸净口、咽及鼻部粘液。触觉刺激。（2）通气步骤：观察；复苏器加压给氧；胸外按压心脏；气管插管术；给肾上腺素；纠酸、 扩容及抗休克。（3）复苏技术：复苏器加压给氧，通气率 3040 次/分。胸外按压心脏
16、：按压速率为 120 次/ 分。第七节第七节 新生儿寒冷损伤综合征新生儿寒冷损伤综合征主要受寒引起，表现为低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿。（一）病因和病理生理1.新生儿体温调节中枢发育不成熟。2.寒冷损伤。3.新生儿感染、早产、颅内出血和红细胞增多等原因也易引起婴儿体温调节和能量代谢紊乱， 出现低体温和硬肿。（二）临床表现多发生在冬、春寒冷季节，以早产儿多见。低体温；硬肿（由小腿开始）；多器官功能损害； 病情轻、中和重度。（三）治疗1.复温：肛温30置于适中温度暖箱，612 小时恢复体温；肛温2500g 的新生儿B.出生体重在同胎龄体重第 1090 百分位C.胎龄37 周至40 周的新生儿E.胎龄28 周的新生儿2.足月新生儿心率波动范围是（答案：D）A.60100 次分第 6 页B.70110 次分C.80120 次分D.90160 次分E.100170 次分3.新生儿胎便排完
