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1、首届全图危重病怠蕴与多脏器功能障碍一高原与平原学术会议论文选编着临床经验的积累和临床研究的深入提出了保护性通气的新概念。包括低潮气量，容许的高碳酸血症， 压力限制通气，反比通气和最佳P E E P 。应当明确。A R D S 常为多脏器功能损害综合征( M O D S ) 的一部 分，对A R D S 的治疗必须与M O D S 的预防和治疗结合成一个整体。全面分析，全面治疗。心肺脑复苏新进展 张t r i g ( 兰州军区兰州总医院急诊科，甘肃兰州7 3 0 0 5 0 )随着老龄化社会的发展趋势心脑血管病、呼吸系统疾病已成为危重病急救医学中一个主要服务 对象群体，院前、院内急救管理和复苏技
2、术越来越不适应社会的需要，成为急需解决的社会问题。急救医学中的技术问题如心肺复苏、除颤、循环再造、人工心跳、呼吸通道、人工呼吸、低温脑保护更 要求应急、快速、准确、娴熟、到位。面对这些严峻拂战，本文结合文献复习侧重对2 0 0 5 美国心脏学会( A H A ) 和国际复苏协会( t L C O R ) 联合举办的心肺脑复苏会议进行简要概述。2 0 0 5 年1 月2 3 2 9 日，由美国心脏学会( A H A ) 和国际复苏联合委员会( I L C O R ) 联合举办的“ 2 0 0 5 年心肺复苏和心血管病急诊科学治疗建议国际会议”在美国达拉斯举行。来自世界各地3 5 8 名从事心脑
3、血管病急诊和心肺复苏基础与临床研究的学者参会并就C P R 和E C C 的2 5 6 个专题展开了讨论。“2 0 0 5 年E C C 及C P R 治疗建议国际会议”的目的是回顾性评价自2 0 0 0 年心肺复( C P R ) 和心血管病 急诊0 c c ) 指南以来在世界范围内有关C P R 和E C C 的科学进展，并利用循证程序就C P R 和E C C 任何 能够广泛实施的治疗推荐方案达成一致性意见。会议共就2 5 6 个专题进行讨论商榷，每个专题均按以下1 0 个程序进行讨论：f 1 ) 披嚣利益冲突；( 2 )现有指南；( 3 ) 提出假设；( 4 ) 文献检索策略及关健词；
4、( 5 ) 查验剔除文章；( 6 ) 证据的汇总包括支持证据表和中性，干目反的证据表：( 7 ) 总结的结论；( 8 ) 科学表述的共识意见：( 9 ) 提出治疗推荐意见；a 知识的缺撼。会议就有关复苏方面问题讨论结果包括： 1 胸外按压与通气胸部按压中断可影响复苏效果，因此胸部不问断地按压被认为可增加生存率，这在动物实验和 临床C P R 回顾性研究中均得到证实。在C P R 最初几分钟仅胸外按压有效，腌外按压中断常与通气( 吹 气) 有关。研究证实目前1 5 ：2 即胸部按压1 5 次、吹气2 次可导致过度通气，而过度通气会引起神经系统损伤，胸部也不能完全松弛，对复苏不利。为减少过度通气也
5、不至于中断胸外按压，会议通 过讨论一致同意，在C P R 时将胸外按压与通气比由过去1 5 ：2 改为1 5 ：1 或者3 0 ：2 而对婴幼儿则可为1 5 ：2 。 2 如何评价病人的无反应性除根据脉搏、无循环体征、身体活动及呼吸判断外新的改进包括如病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏，即应做C P R ；急救人员应该询问旁观者关于倒她病人生命体征表现，特别注意临终呼吸的识别，并将其作为心脏停搏的标志。 3 除颤有除颤心律表现者应首选除颤。园为不适当的C P R 可能会拖延时间导致除颤机会丧失，降低 C P R 成功率。对于没有除颤心律表现者，在除颤前推荐做C P R1 5 3 分钟。对于院外表现
6、为室颤或无脉室速者，在急救人员到达之前，做C P R 可能有益。 4 自动体外除颤( A E D )在院前急救A E D 流程中，1 分钟内使用第1 次的成功率可达9 4 。推荐在院内使用A E D ，特别是有除颤心律的特征时。使用双向波除颤是安全有效的。研究表明双向波比单向波更有效所用的能量低( 2 0 0 J ) 。可选用单向波、双向波、手工或A E D 进行除颤，但是，何种方法最好，目前尚无定论。 5 基本生命支持中的除颤问题本次会议最大的改变是强调只除颤1 次，立即行C P R ，因为除颤浪费时间导致胸外有效按压中断。一9 6 首届全国危重病急症与多脏嚣功能障碍一高原与平原学术会议论文
7、选缡6 通气装置使用问题 日前还没有比较采用简易呼吸器与气管插管在心脏停搏时通气的对照l | 缶床试验。院前急救医师认 为，胶囊及面罩复苏B ( B V M ) - 与气管插管对心脏停搏通气一样安全有效。无比较院内的研究资料。 7 不同C P R 与标准C P R 的比较开胸C P R 与闭式C P R 比较：1 9 9 5 年以后没有新的文献报告：在比较机械性活塞C P R ( M P - C P R ) 与标准C P R 的对照试验中。前者未显示出较后者在血流动力学重建生存和呼气末二氧化碳分压( E r r C 0 2 ) 上更多的益处；问隙性腹部按压心肺复苏与标准C P R 比较，高频率
8、胸外按压C P R 与标准C P R 比较， 复苏背心与标准C P R 比较和胸膜联合加压一减压C P R 与标准C P R 比较，均未显示能提高心肺复苏成功率；主动加压减压( A C D ) C P R 与标准C P R 相比：对1 0 项试验总计4 1 6 4 例心脏停搏病人的荟萃分 析表明，A C D - C P R 未能提高院内生存率和出院后生存率： 在A C E ) + 吸气阻力阀- C P R 与标准C P R 对照试验中前者可显著改善自主循环以及2 4 小时生存率，并能改善血流动力学。 8 胸前捶击胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠。在1 9 项研究中，有1 4 项显示胸前捶击使室
9、速转为窦性占4 9 ，5 项显示无效者占4 1 ，引起室速恶化者占1 0 。对于室速。如除颤仪快速到位，可选择除颤： 如无除颤仪可选择脚前捶击。因此，胸前捶击可以推荐作为- t S , 脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施。9 血气分析在复苏时的作用心脏停搏复苏过程中，单独做动脉血气分析并不能反映组织的酸碱状态。E T C 0 2 与动脉二氧化碳分压f e a c 0 2 ) 无相关性，动脉血气检测结果并不能反映全身酸碱状态。因此常规测定动脉血气和掘合静 脉血气不能指导心脏骤停复苏的救治。 1 0 起搏 经皮起搏对心动过缓者有效对无收缩状态的心脏无效。因此，在心脏骤停时不推荐使
10、用经皮起搏治疗。 1 1 心肺复苏时的药物应用肾上腺素：l i n g 静脉推注、每3 分钟1 次仍是首选；血管加压素：对难治性室颤，与肾上腺素 相比，血管加压素作为C P R 一线药物效果好。2 个剂量的血管加压素+ 1m g 肾上腺素优于1m g 肾上腺素，2 种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动( P E A ) ，肾上腺素、血管加压素均未被证明有效； 碱性药物：在C P R 时，没有足够的证据支持可使用碱性药缓冲剂，在高级生命支持时，使用碳酸氢钠 或t r i b o n a t e 是安全的。对高钾血症所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾，应用碳酸氢钠是有效的。对三环抗抑郁药导致的心
11、脏毒性( 低血压、心律失常) ，使用碳酸氢钠可预防心脏停搏；镁：心脏停搏对 的镁治疗未能改善自主循环重建或出院生存率。镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室速有效；阿托品；对恢复自主循环方面没有显示出有益。在将要停搏的心脏缓慢心率时每隔3 5 分钟静注l m g 可能有效 氨茶碱：使用氮茶喊没有显示对重建自主循环有效，也未被证明能提高出院生存率。在 心脏停搏时使用氨茶碱是安全的，可以考虑在心率非常慢的心脏停搏时用氨茶碱，但效果不可靠。 1 2 心脏骤停原因与C P R除心脏原因如心梗、急性冠脉综合征及严重心律失常导致的心脏骤停外，严重哮喘、可卡因中毒、 C O P D ，酒糟滥用及肺动脉栓塞也可
12、以致心脏骤停。哮喘致心脏骤停除颤易失败，原因是肺过度充气，电阻增大，需要使用高能量除颤。氮氧混合气 体吸入通气有益，应及早插骛通气，但应避免大潮气量、快频率的通气方式。在高度怀疑为肺动脉栓塞导致的心脏停搀时，有理由应用溶栓剂。在溶栓过程中，继续进行C P R 。溶栓治疗有助于复苏成功。在初次复苏时可用溶栓，对高龄肺动脉栓塞病人也可用溶栓治疗。 1 3 C R P 与高血糖心脏骤停复苏后的血糖升高，可能与肾上腺索应激有关。没有证据表明严格控制血耱对心脏停搏复苏后有益，也没有随机对照研究表明心脏骤停复苏后监侧血糖有益。但有文献报道，危重病人包括 心脏停搏后血糖升高与死亡有关。一9 7 首届全国危重
13、病急症与多脏器功能障碍一高原与平原学术会议论文选编弧低温治疗可能导致高血糖，应严密观察：在心脏停搏复苏后应注意血糖监测；, b J i 心脏停搏复 苏后应避免使用含糖液体，应将血糖维持在正常值上限以避免急性低血糖发生a1 4 亚低温疗法在复苏后的作用 心脏骤停复苏后可憧用亚低温治疗，温度控箭在3 2 3 4 “ C ( 直肠) ，1 2 2 4 小时的治疗对病人有益，但易导致心律失常发生。方法：静点3 0 “ ( 2 生理盐水。外用降温毯。 1 5 心脏骤停复苏后并发症的处理癫瘸发作；癫痈发作可造成心脏再次停搏或呼吸停止。因此耍积极控制癫痫发作担不能常规使用抗癫痫药物预防癫痫发作；复苏后4 8
14、 小时常有高熟体温升高使神经损伤危险性增加，并发症 和死亡率增加。降温对复苏病人有益可行物理或药物降温； 复苏后，4 8 小时连续使用镇静剂可引起肺炎并发症。镇静剂和肌肉松弛剂可能对C P R 术后有益但易引起呼吸道阻塞。造成肺炎。建议镇静剂应间断使用或1 2 2 4 小时后停用。1 6 院前急救人员及时识别心脏停搏原因心脏停搏原因包括窒息、药物中毒如可卡因导致室速，室颤、药物导致无效电活动、低温、溺水、外移j 、电解质紊乱、过敏、哮端及急性肺动脉栓塞等，识剐不同原因弓j 起的心脏停博对救治非常有益。 1 7 复苏后心律失常处理对于复苏后宽Q a S 波或窄Q R s 波快速性心律失常，胺腆酮
15、仍是首选。 1 8 复苏后心功能不全与血管活性药物的应用对复苏后心功能不全者可用血管活性药物以改善心功能状态，并进一步进行循环支持，因为持续心排缸量减少会导致多器官功能不全。1 9 C P R 的培训流行病学资料表明，6 0 7 0 猝死发生在家中，在急救车到来时病人已死亡。因此在公众中普及C P R 知识对猝死复苏有益。人们普遍愿意学习C P R 技术。但怕被感染上传染病，怕惹麻烦。实践证明， 经常反复在社区进行C P R 自我训练，可以减少病人对胸痛的反应时间。也可通过自学或影像资料进行自我培训，但缺乏资料证实自学有效。 2 0 修订C P R 流程图 2 0 0 5 年达拉斯C P R
16、流程图突出了连续胸外按压在C P R 时的重要性，减少吹气和电除颤主要是为减少拖延的时间坚持连续心脏按压。无反应；开放气道，检查生命体征；C P R3 0 ：2 ，直到除颤，监测；有电击心律，给1 次电击除颤： C P R3 0 ：2 ，5 个周期。早期气管切开辅助治疗特重型颅脑损伤张玉，张献辉，牵文杰，吕志诚 ( 兰州军区兰州总医院急诊科甘肃兰州7 3 0 0 5 0 )摘要目的研究特重型颅脑损伤后早期气管切开对防治肺部感染的影响。方法选择特重型颅脑损伤( G C S 3 5 分) 患者5 7 例，随机分为治疗组3 0 例入院后即行气管切开术，对照组2 7 例在患者出现肺部感染后行气管切开术。气管切开后气管内持续滴入庆大霉素生理盐液，加强翻身扣背，及时吸出气道内痰液。所有患者均给予抗感染治疗，出现肺部感染者行痰培养+ 药敏试验，根据结果选择敏感药物治疗。结果3 8 例患者出现肺部感染，其中治疗组1 2 例，1 0 例感染得到控制，控制感染时间5 1 0 d ，平
