《0074 临床药师对急性冠脉综合征患者药物治疗的干预及药学监护》由会员分享，可在线阅读，更多相关《0074 临床药师对急性冠脉综合征患者药物治疗的干预及药学监护（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1临床药师对急性冠脉综合征患者药物治疗的干预及药学监护韩 强 王来成 徐州医学院附属医院药剂科，江苏 徐州 221002摘要摘要 目的：探讨我院临床药师参与临床药物治疗、药学监护的方法。方法：通过参与 1 例急性冠脉综合征患者的药物治疗和药学监护过程，临床药师对药物治疗方案进行干预，提出合理化用药建议。结果与结论：药师通过参与临床医疗质量查房，能充分发挥专业优势，发现临床药物治疗中存在的问题及时进行干预，减少或避免药物不良反应的发生，发挥临床药师在促进合理用药中的作用。关关键词键词 急性冠脉综合症；临床药师；药学监护急性冠脉综合症(ACS)是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而导
2、致的心肌缺血的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（也称为梗前心绞痛，恶化性心绞痛，静息性心绞痛） 、非 ST 段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevation mycocaidial infarction， NSTEMI）和 ST 段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）1。ACS 的治疗比较复杂、联合用药普遍，为了提高 ACS 的诊治水平，降低 ACS 病死率，2007 年欧洲心脏病协会制定了急性冠脉综合征治疗指南来规范治疗。为保证患者合理使用药物，临床药师参与 ACS 的治疗中,对患者实施全程的药学
3、监护成为临床药学工作的重要内容。笔者对治疗用药进行分析讨论，提出了药学监护措施及健康、用药教育计划。1 病例资料病例资料患者，男性，44 岁。因反复胸痛 3 天，加重 8 小时入院，患者半年前体检时发现血压偏高，最高达 150/100mmHg，但无头晕、头痛，未予重视及治疗，3 天前开始于快走 100 米左右感胸骨后压榨性疼痛，无其他部位放射痛，停下休息后数分钟缓解，共发作 5 次，未予重视及治疗。8 小时前劳累后再发胸痛，部位、性质同前，持续 2 小时不缓解，遂就诊于本院急诊。急诊心电图示：、avF ST 段轻度上抬 V4-V6 T 波低平。急诊实验室检查：血常规：白细胞 11.8109L-
4、1，中性粒细胞 84.0 %，血小板 207109L-1；心肌酶学:：肌酸激酶420.7 UL-1，肌酸激酶同工酶 54.8 UL-1 ，肌钙蛋白 1.77 ngmL-1 ，肌红蛋白 813.8 ngmL-1 ，乳酸脱氢酶 88 UL-1 ；肝功能：谷丙转氨酶 44.9 UL-1 ，谷草转氨酶 79.6 UL-1 ； 肾功能：血尿素氮 5.37 mmolL-1 ，肌酐 71.1molL-1 ； 血脂：总胆固醇 5.92 mmolL-1 ，低密度脂蛋白 4.77 mmolL-1，甘油三酯 1.8 mmolL-1 ；凝血功能、电解质正常。入院体查：T 36 ， P 78 次 min-1 ， R 2
5、0 次 min-1 ， BP 130/90mmHg。神清，气平，营养良好，皮肤巩膜无黄染，口唇不绀，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，心前区无隆2起，心界不大，心率 78 次min-1 ， 心律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。患者母亲、祖父有高血压史，本人否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。有吸烟史 15 余年，1020 支/天，少量饮酒史，无药物依赖史。入院诊断：冠心病，急性冠脉综合征，高血压病。2 病程进展及用药情况病程进展及用药情况2.1 病情评估病情评估该患者 44 岁，男性，既往有高血压病史，有吸烟史 15 余年，102
6、0 支/天，少量饮酒史，心电图示、avF ST 段轻度上抬 V4-V6 T 波低平，提示目前有新的冠脉病变。入院前三天已发作 5 次心绞痛，8 小时前劳累后再发胸痛，持续 2 小时不缓解，提示冠脉病变严重，病情危急，若不能尽快缓解急性心肌缺血，极可能发展为大面积心肌梗死导致死亡。入院后，临床医师给出的治疗原则是：抗凝、抗血小板，改善肌缺血，调脂、控制血压及对症支持治疗，必要时急诊经皮冠状动脉介入术(PCI) 。2.2 治疗过程及病程监护治疗过程及病程监护第 1 天：完善各项检查，根据 2007 年欧洲急性冠脉综合征治疗指南结合患者病史、查体、辅助检查临床药师与临床医师共同商讨设计药物治疗方案:
7、 (1)嘱患者卧床休息，予以持续氧气吸入( 23Lmin-1) 、床旁心电监护(2) 抗凝、抗血小板: 低分子肝素 5000U，皮下注射，每 12 小时 1 次；阿司匹林 0.3g/次，每日 1 次；氯吡格雷 300mg/次，每日 1 次。(3) 扩冠：硝酸甘油注射液 10 mg，加入 0.9 %氯化钠注射液 250 ml 中，以 10dmin-1 (约 20g min-1) 起始剂量静脉滴注， 以后根据血压动态调整滴速分；单硝酸异山梨醇酯 20mg/次，每日2 次；(4)调脂稳定斑块：氟伐他汀 40mg/次，每晚 1 次；(5)控制血压:贝那普利 10mg/次，每日 1 次。病程中患者无皮肤
8、瘀点、瘀斑、鼻出血，肉眼血尿、黑便或牙龈出血等抗凝抗血小板药物引起的不良反应。第 2 天，患者自述胸痛、胸闷症状缓解，食纳可，夜眠差，心率 78 次/分，血压120/75mmHg，药师建议阿士匹林、氯吡格雷改为常用量（阿司匹林每日 100mg，氯吡格雷每日 75mg）同时建议使用美托洛尔 12.5mg/次，每日 2 次，针对患者睡眠差的情况，药师询问既往未有此现象，考虑为环境因素的影响所导致，建议给予安定 5mg 每晚 1 次口服，医师采纳。第 3 天：患者胸痛、胸闷症状明显改善，复查心肌酶示：AST、CK、CK-MB 已恢复正常，连续动态心电图有动态演变，T 波倒置逐渐加深，目前密切观察患者
9、病情发展情况，综合评估患者病情，待情况稳定时，可考虑行 CAG+PCI 术改善冠脉血流，并嘱患者大便不要过度用力，卧床休息。第 6 天: 治疗同前，明日拟行 CAG+PCI 术，根据 2007 年欧洲急性冠脉综合征治疗指南今日氯吡格雷、阿司匹林给予负荷量各 300mg，5%葡萄糖注射液 250ml头孢替安33.0g ，静脉滴注，术前半小时，监测血压、血常规、大小便隐血。第 7 天: 患者在局麻下行 PTCA 术，术中见多支多处病变严重，难以行 PCI 术，术后患者稍有不适，感头晕，测血压 145/102mmHg，临床药师与临床医师商讨后决定予以硝酸甘油 10mg 加液滴注，血压降至 113/8
10、0mmHg，心率:70 次 min-1，律齐，生命体征尚平稳，阿司匹林、氯吡格雷改为常规用量，切口无渗血，足背动脉搏动可。第 8 天: 患者胸痛、胸闷症状消失，血压控制稳定，血流动力学稳定，临床药师考虑患者需转入外科手术治疗，建议停用氯吡格雷，医师采纳。第 9 天：患者无不适主诉，查体：神情，精神可，皮肤、巩膜无黄染，皮肤无出血点、紫斑等。BP：120/70mmHg，心率 68 次min-1，律齐，两肺呼吸音清，双下肢不肿，伤口愈合良好，转入胸外科继续治疗。2.3 治疗中临床药师的干预治疗中临床药师的干预首日治疗方案中临床医师予以曲美他嗪 20mg/次，每日 3 次，临床药师查阅资料后建议最好
11、不用，因为此药不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于对不稳定心绞痛或心肌梗死的初始治疗，也不应用于入院前或入院后最初几天的治疗。临床药师建议可用美托洛尔 12.5mg/次，每日 2 次，在 ACS 的患者， 受体阻滞剂的主要益处是由于阻断 1受体降低心脏功能和心肌需氧，减慢心率的益处表现在不仅可以降低 MVO2，还可以延长舒张间期和舒张压力时间，MERIT-HF 临床试验证实美托洛尔使心血管病病死率降低了 38%，猝死率降低了 42%。如果没有禁忌症，在就诊后 24 小时就应当开始口服 受体阻滞剂。急诊入院时医师予以 5%葡萄糖注射液 500ml+左卡尼汀 2.0g+长春西汀 30mg，
12、静脉滴注，每日 1 次。临床药师查阅文献及药品说明书后建议长春西汀主要为脑血管扩张药，左卡尼汀主要用于慢性肾衰长期血透病人因肉碱缺乏产生的一系列并发症状，患者适应症不强，而且缺乏 ACS 患者治疗依据，建议停用。患者多支多处病变，且患者血流动力学稳定，临床药师考虑患者需转入外科手术治疗，氯吡格雷需在 1 周前停用方可减少手术出血风险，建议停用氯吡格雷，低分子肝素药物半衰期短，可在手术前 3 天左右停用，目前为减少患者恶性心血管事件发生可继续使用，以上建议临床医师均采纳。3 药学监护药学监护临床药师与患者进行首次交流，通过询问患者的现病史、既往病史、药物过敏史和用药史，结合检查结果、临床诊断和初
13、诊治疗方案，制定初步药学监护计划。重点监护抗血小板、抗凝药物、 受体阻断药、他汀类等药物的品种选择、剂型、剂量、给药途径、给药时间、潜在的药物相互作用以及可能的药物不良反应2。具体监护计划见表 14表 1 患者的药学监护计划监护要点 监护措施 监护结果疾病宣教 ACS药物治疗应长期系统，切忌断断续续，给患者及家属 患者及家属表示能够理解并接受耐心讲解原因、利弊。阿司匹林、氯吡格雷、 三者合用出血发生率增加，主要是胃肠道出血和血管穿 PT-sec：13.6、16.2、15.9，PLT：162、低分子肝素 刺处出血增加，再加用低分子肝素出血倾向大大增加。 213（109L-1）检测结果基本正常，无
14、治疗中患者未出现皮下、黏膜、牙龈出血等症状，也无隐匿性出血。美托洛尔、贝那普利、 三药合用应定期检测血压、肾功能、血钾。 血压控制在120150/75102mmHg，单硝酸异山梨醇酯 肌酐106molL-1、尿素5.98molL-1尿酸417molL-1、K+ 3.6 mmolL-1。结果均在正常范围。氟伐他汀的服用时 指导病人在睡前服用，也可以与晚餐同服，以利吸收。 患者掌握机及可能会出现横纹 观察病人有无肌肉酸痛、肌无力发生，若发生应与医生 治疗中患者未出现肌酸、肌痛、肌无力肌溶解症、血清氨基 联系，同时监测肌酸激酶（CK） ，若CK值超过正常上限 症状，出院监测指标：CK 36.0 UL
15、-1、转移酶显著升高 10倍以上或持续升高，应减量或停用氟伐他汀。 ALT 39.0 UL-1、AST 20.0 UL-1、GGT33 监测肝功，治疗期间如氨基转移酶超出正常高限3倍 UL-1均不影响正常药物治疗。以上或持续升高，也应减量或停用氟伐他汀。4 健康及用药教育健康及用药教育4.1 改变生活方式改变生活方式出院后患者应坚持住院期间的治疗方案，且适合门诊治疗的特点，同时消除和控制存在的冠心病危险因素。长期坚持 ABCDE 方案治疗，所谓的 ABCDE 方案(A，阿司匹林，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素 II 受体拮抗剂(ARB)和抗心绞痛；B， 受体阻滞剂和控制血压；C，降低胆固醇和戒烟；D，合理膳食和控制糖尿病；E，给予患者健康教育和指导适当的运动)对于治疗有帮助。4.2 用药依从性用药依从性教育患者按时、规律服药，达到有效、平稳控制血压的要求，提高患者用药依从性。4.3 出院用药教育出院用药教育5口服他汀类降脂药期间，注意定期（6周、12周）复查肝功能、肌酶；服用抗血小板药物期间，注意胃肠道反应及出血表现，注意黏膜出血情况，有情况及时就诊，定期随访血常规、凝血功能，注意抗血小板药物的副作用。服用贝那普利期间注
