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1、哈尔滨20 05下肢慢性静脉功能不全及其治疗概况吉林大学第三临床医学院血管外科( 1 3 0 晓1 ) 王嘉桔下肢慢性静脉功能不全( C h r o n i cV e n o u sI n s U f f iC ie n c YC V I ) 是最为常见的周围血管疾病。除了急性静脉血栓形成( D VT ) 外，它 包括了所有的起病缓慢，症状和体征类似的静脉疾病。它不是一个独立性的疾病，而是一个慢性静脉综合征。19 9 4 年，国际静脉论坛专家委员会对C V I 提出一个精确的定义：“包括了所有因周围静脉向心回流障碍所致的l 临床表现”。 在C VI 初期，症状和体征比较轻故易被 医患所忽视。2
2、 0 0 1 年在四大洲2 3 个国家5 0 0 0多例C V T 统计中，尽管症状存在平均l2 年，竟有7 8 的病人未接受过治疗。到了晚期治疗更为困难。使不少病人长期遭受疾病的痛苦。对下肢静脉疾病的认识，应该从原发性和继发性静脉曲张及D V T 开始。在1 9 6 8 年K i s t n e r发现和19 8 0 年确认的一个新的疾病原发性下肢静脉瓣膜功能不全( P D V I ) 被认为是静脉外科发展的一个新起点，这一新的疾病概念和 理论很快被我国学者印证和认同，从而对我国静脉外科的发展起到了推动作刖。随着静脉疾 病诊治水平的提高，发现C o C k e t t 综合征( 髂静脉压迫综
3、合征) 的发病率比较高，特别是与 下肢D V T 、D V I 和下肢静脉曲张等疾病的密切关系，使我国静脉外科进入了对下肢静脉疾病再认识的新时代。冈而有必要结合国内外对C V I 的 研究进展，对c VI 的有关问题进行简要的复习。、下肢C VI 的疾病种类和发病概况 ( 一) C0ekc t t 综合征( C 征)C 征主要由于左总髂静脉受压于左总骼动脉下及其腔内粘连结构而引起静脉回流障碍和下肢 静脉返流性疾病。1 9 5 5 年C o c k e r t 和T h o m a s 首先报道，并命名髂静脉压迫综合征。虽以左侧骼总静脉受压为主，但右侧髂总、两侧髂外以 及腔静脉下端也会受到挤压，
4、所以现多称此病 为C 征。C 征是下胜D V T 的重要原冈，而且常在手术 取栓列被发现( 表t ) 。表1D V T 手术中发现左侧c 征率( 1 ) ( 2 ) 是以C 征为题报道。研究发现，继发于C 征的下肢静脉曲张比较 多。萤因祥等在此病7 3 例静脉造影中，左侧3 1 例5 9 6 骼总静脉异常中，狄窄 5 0 一闭塞4 -者3 8 7 ，右侧4 例( 19 ) 中有3 例。2 0 0 4年李晓强报道1 7 6 例C 征中均以左下肢静脉曲张 和水肿为表现。曾发现左侧骼总静脉异常中深全国中西医结合周围血管病专题研讨会静脉返流I I I 、级者占4 5 2 。包文报道14 例 C 征中，
5、深静球和穿通支静脉关闭不全者分别为7 1 4 和8 1 4 。上述资料提出的问题是：一、C 征在我困比较多见，在c V I 中占有相当地位。 二、原发和继发于C 征的D V T 、D V I 和静脉曲张的比例到底有多少。应该对下肢疾病重新认和 研究。三、对c 征继发的D v T 在手术时可以同时施行矫正手术，但对继发的D V I 和静脉曲张如何处理需要研究和探讨。( 二) 下肢静脉瓣膜关闭不全此又称静脉返流性疾病。主要是原发性下 肢静脉曲张、原发性深静脉和穿通支静脉瓣膜 关闭不全。DVT 后遗疰复通型，也属此范畴。 1 、下肢浅静脉曲张在西方围家，此病的发病率为2 09 6 4 0 。在我国，
6、根据1 9 9 0 年孙建民等对华东四省一市 15 岁人群流调结果推算。我国患此病者有8 0 0 0 万一1 亿人。国内外流调的下肢浅静脉曲张可能包括原发性、继发性及各种大、小隐、 局部、细小和蛛网形静脉曲张等。表2 我国流调浅静脉曲张发病率 4 5 岁为1 7 2 0 ；对于下肢静脉曲张的根治性手术是静脉高位及穿通支静脉结扎和曲张静脉切除术。但长期 以来，绝大多数手术是非专科医生为术者，即使专科医生常有不遵守上述原则现象，所以术后常有曲张静脉残留、复发、肢体水肿、皮肤损害和静脉溃疡等C V I 临床表现。静脉硬化疗法严格限于局部静脉曲张或作为手术的辅助疗法。 然而许多基层医院不加选择地滥用这
7、一技术， 所以C VI 的临床表现依然明显存在。最近，下肢静脉曲张微创治疗技术开始在国内推广，获得可喜效果。但操作技术有待规范对复杂病变和穿通支静脉处理的经验远未成熟。所以上述术后病变和许多未能接受规范治疗的病人， 在C V I 中占相当大的比例。 2 、原发性深静脉瓣膜关闭不全( PDVI )自从上世纪8 0 年代前后随着静脉造影的广泛开展，发现一个新的“独立性”疾病一P D v I ，在过去常被误诊为原发性下肢静脉曲张。从我国 下肢静脉疾瘸静脉造影中发现P 叫I 的发病率很高( 见表3 ) 。表3 P D V I 静脉造影的检出率学者年份肢体P D V I 率( )一5 一哈尔滨2005在
8、上世纪80 年代，张柏根根据“相对性 瓣膜关闭不全”的概念，开展的“股静脉壁 环绵术”、陈翠菊提出的“股静脉瓣戴戒术”以及阳外制作的静脉瓣膜“袖套”装置等，J ；! 【范操作，同时处理益张的浅静脉和功能不全的 穿通支静脉，多能获得良好的治疗效果，一般 不需施行腔内瓣膜成形术。晟近王琛明等对手术前后进行了血液动力学研究，发现术前I I I 度返流者术后 9 0 恢复到I I 度以下，6 7 6 瓣膜功能恢复正常或近于正常。术前返流者术后恢复情况分别为 8 0 和4 0 5 。但如果手术不够规范，术后CVI 就会相应增多。( 三) 下肢深静脉血栓形成( DvT )DVT 与C 征，下肢静脉曲张和P
9、DVI是下肢静脉四大常见疾病。DvT 分急性和慢 性( 或后遗症) 期两个阶段。但迄今，国内 外对二者尚兀统一的时间概念。根据张柏根和萤国祥等观点，盘栓形成届7 1o 天内血栓新鲜，手术取栓优于非手术治疗。而在以后就为慢性期，进入血枪奉J L 化、管道化和内膜化的慢性修 复时期，一般在2 3 个月时问。在血栓机化的初期，虽然不宜手术取栓。但应E | j 大量剂尿激酶，可以使一些血栓得到溶解。据z i m m e r m a n n等二组D V T I1 0 例缸检后7 - - 4 2 天，静脉完全再通率1 3 和3 7 ，部分再通率2 1 和5 2 。根据上述情况，可否将D V T 分为急性期
10、，在1 0 天内是手术取枪术和溶柃治疗的最佳时期；迁延期( 或| 血L 栓机化初期) ，在此1 0 6 0 天内溶栓治疗 可以使部分血栓得以溶解。 6 0 天后为慢性( 后患痖) j l ，溶柃治疗收效不大。从此开始进入血栓阻寒一部分再通一完全苒通自然修复的漫长过 程( 一般在 1 0 年) 。半个多世纪以来，在D V T 急性期手术和非手术治疗方法的选择一直存在着不同意见。推崇手术取枪者认为手术能有效取栓、收效快，后遗症相对少。持异意者认为取栓难能彻底，瓣膜结构会遭破坏( 超声消融术也是壹此) ，后遗症能否真正减少令人怀疑。特别是以尿激酶为主溶栓药的广泛成用，主张药物治疗的学者逐渐增多。在围
11、外，2 0 0 1 年就连续有“家庭治疗D V T ”的前赡 性研究报道。S c h w a rZ 等报道在门诊连续诊断一6 D V T l i7 例，其中2 5 例因内科病、家庭条件及医院监护问题而改为住院治疗外，其余9 2 倒均在家进行治疗。在我国，绝大多数D v T 都接受 屎激酶或和中西医药结合治疗，近年来F o g a r t y 导管和超声消融取栓术总数不足6 0 0 例。黄晓钟等报道手术组和溶栓组近期症状消失率分别为3 4 4 和3 3 ，7 ；丽远期分别为2 0 5 和1 3 5 。蕈国祥报道手术组和溶捻组早期治愈率分别为7 I 2 和3 0 8 ，晚期后遗症率分别为1 9 和
12、6 2 2 。但需要提出的是后一组手术病例中对严霞狭窄和闭塞的C 征多施行了静脉重建手术。朝I 果除此而外，单纯导管取栓术的治愈率司。能与溶栓治疗效果相差不会太大。在此概述D V T 的病变分期和治疗的概况，只是想说 明对急性D V T 的手术或溶枪治疗效果多不尽人意。不少药物治疗的报道常缺乏可信和明确的 观察指标，而且治疗效果有好到难以置信的程 度即使是大剂量分次琢激酶治疗的症状消失率，一般也常难超过4 0 。所以说后遗症率是相 当高的。对于后遗症病人，能够接受P 8 l m a D a l e 、H u s n i 和其它手术的大组病例报道也很少。所以说D V T 治疗后C V I 的确为
13、数不少。静脉重建术是以血栓静脉复通为指证，根据孙建民 等报道D V T 后遗症阻塞静脉再通大于闭塞( I I B 型) 者6 7 1 需5 1 0 年：完全复通( I l l 型)者9 0 8 需 1 5 年。所以说有许多D V T 病人长期遭受C V l 的痛苦。( 四) 其它疾病 未治和手术效果不佳的I 、I I I 型布加 ( B u d d C h i a r i ) 综合征、下腔静脉阻塞综合征、严雨上腔综合征、先天性深静脉无瓣膜症、K l i p p e 卜T r e n a u n a y W e b e r 综台征以及其 它静脉闭塞性疾病等，均属CVI 的范畴，比 较少见，治疗困
14、难。二、下肢c V I 共同的发病机制和临床表现 ( 一) 静脉压力增高C V I 发生的主要原因是静脉瓣膜关闭不全导致的血液返流，包括D V T 后遗症复通型和严萤的C 征。静脉溃疡是C V I 晚期病变，静脉返流率在 9 0 以上，2 0 0 0 年T a s s i o p o u l o s 综合1 3 份研 究资料1 2 4 9 例静脉溃疡，平均5 9 岁，在1 1 5 3全国中西医结合周围血管病专题研讨会例( 92 ) 有静脉返流中，返流十浅静脉者4 5 ，深静脉者1 2 和浅深静脉者4 3 。穿通支静脉的返流包括在上述返流之中。2 0 0 1 年第十四俑国际静脉大会研究笄困3 1
15、 7 4 例C V I 中4 3 有静脉返流，其中大隐静脉5 3 ，小隐静脉1 4 ，3 ，二者均返流3 2 7 。又J 【 j 光学体积描记仪榆查证实静脉返流率：= l = 6 9 ，而浅深静昧返流者分州为3 8 和3 1 ，在临床4 6 级病人( 色素沉着、湿疹、脂性硬皮症和溃疡) 中返流率高达7 5 。动念静脉压( A m b u l a t o r yV e n o u sI t y p e r t e n t i o n ) 的 升高，足上述三个静脉系统血液返流逐渐增加的结果。与小腿肌肉泵的负荷和射血功能的下降又存在若冈果关系。而动态静脉压的升高在C V I 病变的发生和发展中起到了
16、非常晕要的作 j 。皮肤损害和静脉溃疡之所以多发生于小腿中下1 3 和踝区，就是此区动态静脉压最高所致。( 二) 穿通支静脉瓣膜关闭不全的作州 早在18 8 8 年英困外科医生盖伊就提出深静脉及穿通支静脉瓣膜关闭不金与静脓溃疡的发生 有密切关系。1 9 3 8 年L i n t o n 也认为它对静脉溃疡的发生有着特殊作刚，并成为他首创筋膜下 穿通支静脉结扎术的理论依据。但单纯性穿通支静脉瓣膜关闭不全很少见，而且常难作为皮肤损害的唯一因素。许多研究认为D V I 的皮肤损 害是深或浅静脉，或二者静脉返流导致的穿通支静脉瓣膜关闭不全以及肌泵功能衰退等共同作_ L | j 的结果，但以穿通支静脉瓣膜关闭不全的作_ L I J 二为明盟。总之，普遍认为静脉溃疡多发生于静脉返流性疾病，伴穿通支静脉功能不全者约占8 6 以上。严蓐和顽性溃疡区多会有粗大和纡曲的 穿通支静脉存在。金云法
