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1、第二届全国消化系统中晚期恶性肿瘤治疗学术交流年会二j 三二二三二三二三三放置内支架治痔食管内外瘘37 例报告方道连杨红旗杨婧李志红杜涓武警安徽总队医院2 3 0 0 4 1食管瘘多发生于食管手术后、食管癌晚期，少数为自发性破裂。既往多采取手术治疗，病人痛苦大、费用高，且并发症多。我们自1 9 9 8 年1 0 , , E J 以来，采用内镜下放置N i T i 合金支架治疗食管r 8 5 , 1 - 瘘3 7 例，取得了满意疗效，现将结果报告如下。资料和方法一、临床资料3 7 例病人来自合肥、巢湖、铜陵、六安、淮南、河南固始六个地区，其中男性2 9 例，女A 8 例，年龄2 8 岁7 2岁，中
2、位年龄5 2 岁。食管瘘发生的原因：食管、贲门癌术后1 9 例。食管癌放疗后5 例，食管癌晚期1 1 例，酒后呕吐和吃锅巴后自发破裂各1 例。3 7 例均经内镜或1 3 服碘油造影确诊，其中食管一气管瘘2 3 例。食管一胸腔瘘8 例，食管一纵隔瘘4 例，食管一心包和食管一颈前外瘘各1 例。3 6 例均为一个瘘1 3 ，有1 例存在食管一气管三个瘘1 3 。19 例术后和2 例自发性破裂都为食管低位瘘，而11 例晚期食管癌和5 例食管癌放疗后病人都为食管高位瘘。二、材料和方法1 、材料：P A N T A X 电子胃镜3 3 0 0 型，内镜微波治疗仪( 徐州市圣普公司生产) ，N i T i
3、合金支架( 南京微创、常州佳诚公司和常州智业公司生产J ，及配套输送器。2 、方法：19 例术后食管瘘和2 例食管自发破裂者直接安放内支架。11 例食管癌晚期和5 例食管癌放疗后瘘，因食管腔存在不同程度狭窄，经内镜下微波凝固和局部注射化疗药物治疗，疏通食管后再放置支架。首先内镜观察并确定瘘1 3 ，了解瘘1 3 大小、距门齿距离，肿瘤狭窄者内镜要达到狭窄下端，以确定狭窄段长度及下端距门齿的距离。尽量吸除窦道的渗液等。经内镜活检孔送入导丝，退出内镜，沿导丝送入支架输送器，到达预定位置后释放支架，缓慢退出支架输送器。若为捆绑式的柔软型支架，释放后停留2 3 分钟，待支架充分膨胀后再退出输送器。保留
4、导8 6 丝，经导丝插入胃管，退出导丝，胃管末端经鼻腔引出固定。结果3 7 例食管内外瘘的病人，3 3 例一次安置内支架堵瘘成功，其中包括一例食管一气管三个瘘口的病人。1 例因捆绑式输送器退出时带出支架，经二次放置成功。1 例食管一心包瘘者因瘘1 3 过大，转胸外科手术；1 例瘘1 3 下方食管完全堵塞，经3 次微波凝固扩张及注射化疗药物治疗，掘进深度达11 c m ，仍无法疏通食管，而放弃支架治疗；另一例瘘1 3距门齿2 2 c m ，但咽下距门齿1 6 c m 有狭窄，因位置过高而不能放置支架。3 4 例放置支架成功者均经鼻饲一周后拔除胃管，恢复正常饮食，没有发生餐后呛咳等。8 例食管一胸
5、腔瘘和4 例食管一纵隔瘘者，术后经抗感染治疗，6 例恢复正常，2 例持续发热，胸腔有渗液，经切开引流恢复正常，1 例气管受浸润者，放置支架3 天后出现呼吸困难，经放置气管内支架后缓解。1 5 例高位瘘者1 3 例有不同程度异物感，经1 3 服利多卡因胶浆和一周左右适应后好转。3 例术后有少量出血，经1 3 服凝血酶和去甲肾上腺素盐水后止血。没有发生穿孔、支架移位和脱落等。3 4 例放置内支架堵瘘者，1 例食管一颈前外瘘者于术后3 0 天取除支架，病人瘘1 3 愈合，正常饮食，余3 3 例经信访或电话随访，生存3 个月以内1 例，生存3 6 个月5 例，生存6 1 2 个月1 7 f ，I J
6、，生存1 年以上6 例，2 ：f 丰- - 以上4 例，其中2 例为良，陛食管瘘者。死亡病例死亡原因主要为晚期癌肿衰竭及转移。讨论一、病例选择放置食管内支架治疗食管内、外瘘，可使病人免受开胸手术之苦，痛苦小，费用低，操作简便，尤其对一些体质差、年龄大、不能经受手术的病人，可解决病人饮食问题，延长病人的生命。但不是所有食管瘘的病人都可放置第二届全国消化系统中晚期恶性肿瘤治疗学术交流年会内支架，病例的选择关系到成功率和疗效。我们认为手术后吻合口瘘是支架堵瘘的最佳适应症，手术吻合R 扩张度差。有利支架固定。但瘘口以2 c m 以内较适宜。晚期癌肿和放疗后病人多因食管堵塞，病人用力吞咽而穿破气管膜部，
7、也可因肿瘤溃烂而穿破者，这类病人若肿瘤侵犯食管长度小于8 c m ，瘘E l 低于距门齿2 2 c m ，瘘口上方无肿瘤浸润，可经内镜下微波、热电极、注射药物等治疗，疏通食管后放置支架。食管肿瘤过长，瘘口过高或肿瘤距门齿过近，均不适宜支架。食管自发破裂支架放置越早，疗效越好，但在放置支架前应尽量清除瘘E l 食物残渣，必要时要切开引流。二、支架的选择和放置适宜的支架选用不仅可提高堵瘘的成功率，而且可减少术后的并发症。低位瘘尤其贲门胃底癌术后，支架下端要进入胃腔，最好选用抗返流支架，减少返流可使瘘I Z l 尽快愈合，也可减少日后返流性食管炎的发生。自发性食管破裂多数发生在有食管憩室的基础上，食
8、管腔相对较大，选用支架直径要大于2 c m ，一般以2 2 c m 左右，采用中等硬度支架。高位食管瘘宜选用柔软型支架，支架上端复膜到顶，柔软型支架可减少异物感，复膜到支架顶端有利堵瘘，减少瘘口上端支架长度。支架的长度一般以超过瘘口或狭窄段上下方2 c m 为宜，多数在8 12 c m ，但我们有一例放置支架长度为18 c m ，术后病人可正常进食半流质。三、支架放置前后的处理支架放置前应行常规内镜检查或口服碘油造影，以了解窦道情况、瘘E l 位置、大小及食管狭窄情况，以准备好适合的支架。同时应行心电图、胸部C T 等检查，以了解心功能和病灶周边情况。支架放置前准备同常规胃镜。支架放置后应经胃管鼻饲一周左右，因刚放置的支架与瘘口堵封不一定很严密，进食尤其流质将影响其疗效。一周后组织沿支架生长，将瘘口封严，此时进食一般可避免漏。支架后宜温热饮食，禁冷饮，餐后应饮用温水以冲洗支架，以防纤维物堵塞。术后常规应用质子泵抑制剂，同时采取半卧位，以减少酸性物返流。对食管胸腔或纵隔瘘者，支架后应处理好盲端的引流，必要时放置引流管。对气管受压者要做好气管支架准备，以防病人产生呼吸困难。8 7
