《心源性卒中的识别与对策》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心源性卒中的识别与对策（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心源性卒中的识别与对策李小鹰北京解放军总医院( 1 0 0 8 5 3 )一、心源性卒中的发病特点心源性卒中( C a r d i o e m b o l i cs t r o k e ) t i P , L , 源性脑栓塞( C a r d i o g e n i cC e r e b r a le m b o l i s m ， C C E ) ，是心源性栓子经血循环致脑动脉阻塞引起相应供血区的脑功能障碍的临床症状，属于缺血性脑卒中的亚型之一( 表1 ) 。C C E 是心脏表1缺血性卒中的亚型及特点2 5 病的重要并发症，其发病率随年龄增高而增高，由于栓塞所致的突然血流中断使大脑难以产生
2、足够的侧枝循环，故致死致残率均较高，急性期3 0d 病死率可高达2 0 一3 0 ，及时识别与处理十分重要。小赢管动脉病性卒中( 腔隙性脑梗死)发生比率约占缺血性卒中的2 0 临床表现顿感觉和( 或) 运动偏瘫，构音障碍笨拙手综合征，皮质功能完好无损诊断依据C T 或M R I 显示皮质下低密度灶 1 5c m ，经颅多普勒超声显示相应大动脉粥样硬化( 狭窄 5 0 ) ，少或无心源性栓塞的证据心源性或动脉源性栓塞( 栓塞性脑梗死)发生比率约占缺血性卒中的2 0 临床表现伴有突发性的皮质功能损害的“卒中综合征”诊断依据C T 或M R I 显示梗死灶 1 5c n l ，多发性；经胸或经食道超
3、声心动图及M R A 证实有栓子来源的心脏病( 心源性栓塞，C C E ) ，或有颅外动脉如颈动脉和主动脉的不稳定斑块( 动脉源性栓塞)不确定，隐源性临床表现伴皮质功能受损“卒中综合征”诊断依据C T 或M R I 显示梗死灶 1 5c l n ，少或无大动脉病变证据或栓塞的证据C C E 在缺血性脑卒中患者中的发生率在欧美国家报告为6 2 3 ，平均为1 5 ，我国文献报告8 0 ，2 3 7 ( 表2 ) 。F r a m i n g h a m 自然人群随诊研究发现导致C C E 危险度增加的因素有：年龄 7 5 岁增加2 5倍；高血压增加3 - 6 倍；缺血性心脏病增加 2倍；C I
4、- I F 增加 4 倍；有卒中史增加2 3 倍； 有房颤( A F ) 史增加 5 倍。C C E 的病因与基础心脏病有关。主要有( 1 ) 房颤，占C C E 病因的6 0 一8 0 ，是C C E的首要原因，其影响随年龄增加而加强。F r a m i n g h a m 研究证实A F 患者中5 0 岁C C E 发生率1 5 、7 0 7 9 岁2 1 3 、而8 0 8 9 岁则高 达2 3 5 3 6 2 。风心病房颤( 融m A F ) 早年报告占房颤的大部分，而近年来非瓣膜病房颤( N V A F ) 所占比率明显增大，特别在老年患者。 N V A F 患者C C E 危险性比
5、无A F 者高4 5 倍，而R H D A F 患者C C E 的危险性比无A F 者增加 1 7 倍。下列A F 患者为C C E 高危患者：既往有血栓栓塞史；近期内C H F ；高血压；超声心动2 6 图示左室功能障碍及左房增大。( 2 ) 急性心肌梗死是C C E 的重要原因之一，约占1 0 一1 5 ，有报告达2 3 7 ，而当心肌梗死与A F 并存时C C E 的发生率更高。( 3 ) 心内膜炎与扩张性心肌病约占5 一1 0 ，在年轻患者中比率更高。C C E 心源性栓子来自心房颤动( 房颤) 、近期心肌梗死、心内膜炎、先天性瓣膜病或人工瓣膜、扩张性心肌病等附壁血栓。心源性栓子的生成
6、与下列因素有关：( 1 ) 冠心病、瓣膜病、高血压、A F 等导致的左房扩大，血流淤积；( 2 )左心室收缩无力，室壁运动障碍，有报告轻度障碍者血栓发生率为2 0 ，中度障碍者为4 7 ，重度运动障碍者为6 7 ；( 3 ) A F 时脑血流明显减少；( 4 ) A F 时凝血因子如纤维蛋白原增加。表2C C E 在缺血性卒中的发生率( )注：R H D A F ：风心病房颤，N V A F ：非瓣膜病房颤，二、心源性卒中的诊断C C E 的诊断标准包括：( 1 ) 突然起病，症状迅速达到高峰；( 2 ) 有栓塞来源的心脏病证据，少或无大动脉病变证据，并且经查体、心电图、超声心动图、X 线、M
7、 R A 等证实；( 3 )C T 或M 显示梗死灶 1 5c m ，为多发性，大多位于颈内动脉系统，少数位于椎基底动脉系统。C C E 的临床症状与体征主要有突发的偏瘫( 6 0 一8 0 ) 、失语( 3 0 一5 0 ) 、意识障碍( 2 0 一3 0 ) 等，多数为安静状态起病( 5 0 7 0 ) 。C C E 的辅助诊断方法主要有心电图、超声心动图、X 线、M R A 、C T 或M R I 等。在做出C C E 的诊断时应注意排除动脉源性脑栓塞，进行颈部超声、M R A 或D S A 及D C T 检查。C T 显示不清的脑部病灶必须行M 鼢检查，梗死面积的计算多用C T 的A
8、S P E C T 评分法。三、心源性卒中的处理1 一般治疗：( 1 ) 保持呼吸道通畅，吸氧，监测动脉血气指标：( 2 ) 合理使用降压药，一 般C C E 发病3d 内不用降压药，下列情况需要姗【：心肌梗死，S B E ：亚急性细菌性心内膜炎。降压治疗：O S B P 2 2 0r a i nH g ，D B P 1 2 0r a i n H g 或平均动脉压 1 3 0 姗H g ；出现梗死后出 血；合并高血压脑病；合并夹层动脉瘤；合并心力衰竭；合并肾功能衰竭。C C E 发病时的血压升高常与高颅压有关，随降颅压治疗常很快下降，因此在治疗时须注意缓慢降压，先使血压下降2 5 ，然后在2
9、4h 内逐渐降至正常范围；但是，当合并急性左心衰、夹层动脉瘤或急性肾功能不全时，应尽快在1 2h 内使血压降至正常范围。血压下降不适当地过快过低均会加重C C E 症状，甚至会导致死亡的增( 3 )纠正血糖异常：原有糖尿病的患者应激状态血糖会升高，此时最好应用静脉胰岛素治疗，通过监测血糖水平及时调节胰岛素速度，直到血糖控制在正常高限水平。待病情稳定后再改为 口服降糖药。( 4 ) 治疗A M I 或C H F 心肌收缩无力或心力衰竭是导致再拴塞的高危因素，改善心功能与尽量缩小梗死范围均将有助于C C E的近远期疗效。2 抗凝治疗：C C E 有适应证患者首选抗凝治疗，这点与血栓形成性梗死发病3
10、 - 6h 内首选溶栓治疗不同。然而有适应证的C C E 患者仅为少数，包括A F 、其他有高危再栓塞危险的心源性病因如心肌梗死和心力衰竭、肺拴塞、脑动脉夹层或高度狭窄。而大多数C C E 患者不能进行抗凝治疗，禁忌证包括：脑C T 示有大面积缺血性脑梗死或有任何出血征象；未被控制的高血压；进展的微血管病变以及凝血因子的异常。抗凝治疗选用肝素，常用剂量为3 0 0 0 5 0 0 0U ，从每小时1 0 0 0U 开始使a P T T 达到6 0 8 0左右，老年患者注意应从5 0 0 8 0 0U 开始，密切观察a P T T 变化。低分子肝素虽然较普通肝素有很多优势，但对C C E 的疗效
11、尚待评价四、心源性卒中的预防( 一) 药物治疗 A F 患者C C E 的预防：临床研究已证实华法林对预防老年N V A F 患者卒中是安全和有效的，使卒中发生率下降4 0 一7 0 ，同时并发症很低。F r a m i n g h a m 的资料提示阵发性房颤和持续性房颤卒中发生率没有明显差别，抗凝治疗同样可以降低阵发性房颤卒中的危险性，因此房颤患者均应进行抗凝治疗以预防卒中的发生。2 0 0 4 年A C C P 一7 抗血栓治疗理事会提出：1 持续性或阵发性房颤的患者具有脑卒中的高危因素( 如有下列任一特征：缺血性卒中史，T I A 或体循环栓塞史，年龄 7 5 岁，左心室收缩功能中度或
12、重度受损和( 或) 有充血性心力衰竭，高血压病史或糖尿病) ，推荐使用口服维生素K 拮抗剂( V l 队) 抗凝血药物，如法华林。2 对持续性或阵发性房颤患者，年龄6 5 7 5岁并且没有其他危险因素，推荐抗血栓治疗采 用口服V K A 或阿司匹林3 2 5m g d ，该组患者具有脑卒中的中度危险；年龄 6 5 岁的持续性或阵发性房颤患者没有其他的危险因素，推荐使用阿司匹林3 2 5m g d 。3 对于有二尖瓣狭窄伴房颤的患者，推荐使用口服V K A 抗凝。4 心脏瓣膜置换的房颤患者，也推荐口服V K A 抗凝；需根据瓣膜的类型和位置以及患者的个体差异来决定是否增加I N R 目标值或加用
13、阿司匹林。5 对于房颤持续时间4 8h 或时间未知，计划进行药物复律和电复律的患者，推荐在复律治疗前3 周和成功复律后至少4 周口服V K A ；或经食管心脏超声指导下进行抗凝。如果没有发现血栓并复律成功，推荐继续使用抗凝血药物治疗至少4 周。6 对于房颤持续时间 4 8h 的患者，建议可以不经过抗凝治疗而进行复律。如果患者没有抗凝治疗的禁忌证，建议开始可静脉注射肝素或低分子量肝素。A M I 患者C C E 的预防：一般来说，A M I发病4 周内发生C C E 的危险约为2 ，若伴有左心室血栓则会增加到1 5 。下列情况推荐应用抗凝治疗预防心源性卒中。( 1 ) 伴有持续性或阵发性A F
14、；( 2 ) 存在左心室血栓；( 3 ) 存在广泛室壁运动异常，E F 3 0 。可以选用华发林口服，目标I N R 为2 0 3 0 ，老年患者宜2 0 2 5 ，如果没有禁忌证而上述危险持续存在，最好长期应用。( 二) 非药物治疗室壁瘤切除术是改善心功能，减少附壁血栓的行之有效的治疗方法。 通过介入方法经皮左心耳P L A A T O 封堵术，以及经皮颈总动脉分叉处永久性过滤装置植入术等方法正在进入临床研究，有希望成为C C E 防治的新途径。病例1李小鹰北京解放军总医院患者男性，8 0 岁，主因发作性心前区闷痛3 0 余年，加重2 6h 于2 0 0 5 年2 月5 日入院。患者因1 9
15、 7 3 年于劳累或情绪激动后出现胸闷，当地医院诊断为“冠心病，心绞痛”，于2 0 0 5年2 月4 日晨6 ：3 0 许患者无明显诱因感胸闷、气短、出汗，伴左肩背部酸痛不适，无晕厥、恶心呕吐等，含服硝酸甘油及速效救心丸症状无缓解，上午8 ：1 5 当地急诊查心电图示“V 1 V 52 8 导联S T 段拉直弓背向上抬高”，心肌酶正常，诊断为“急性前壁心梗”，后反复查心电图见“S T段有动态改变，、I I I 、A V F 、V 4 7 6 导联T 波倒置”，给予吸氧、抗凝、扩冠等治疗，患者胸闷症状稍缓解，2 月5 日晨8 ：4 5 为进一步治疗转入我院。患者既往有高血压史3 0 年，最高2
16、0 0 1 1 0n l l i lH g ，否认糖尿病及血脂紊乱。入院体检：血压1 8 0 9 0m mH g ，神志清楚。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性哕音。心界不大，心率7 2 次r a i n ，房颤律，心音强弱不等，心尖部可闻及2 6 级收缩期杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期杂音。腹软，无压痛，肝、脾肋下均未触及。双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动未及。E C G 示V l V 3 导联Q S 波，v 4 一V 6及I I 、I I I 、A V F 导联T 波倒置。血生化示C K M B4 3 6U ，L ，C K8 4 3U ，L ，c T n T4 ，5 7n g ，r n l 。入院诊断：( 1 ) 冠心病，急性前壁心肌梗死心功能二级；( 2 ) 心律失常，心房颤动；( 3 )高血压病3 级( 极高危) ；( 4 )
