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1、283第十一章 内分泌系统疾病内分泌系统包括内分泌腺和机体其它部位的神经内分泌细胞，内分泌腺包括下视丘、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺及胰岛等。当内分泌腺发生疾病时，常出现激素分泌异常，并导致各种激素功能紊乱的临床症状，称为内分泌疾病。本章仅叙述最常见的甲状腺疾病、肾上腺肿瘤及胰岛疾病。第一节 甲状腺疾病甲状腺是人体重要的内分泌器官。其形态上的病变表现为甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺瘤与甲状腺癌，功能上的改变表现为亢进或减退，形态与功能之间有密切的关系，如甲状腺肿即有毒性（功能亢进）与非毒性之分。一、甲状腺肿甲状腺肿（goiter ）是由于缺碘或某些致甲状腺肿因子所引起的甲状腺非肿瘤性增生性疾病。
2、根据其有无甲状腺功能亢进，可分为非毒性和毒性甲状腺肿两种。（一）弥漫性非毒性甲状腺肿弥漫性非毒性甲状腺肿（diffuse nontoxic goiter）不伴有甲状腺功能异常，故又称单纯性甲状腺肿(simple goiter)。根据流行病学可将其分为地方性和散发性两种。地方性甲状腺肿是由食物中缺碘引起，在我国多见于远离海岸的内陆山区和半山区。散发者可见于全国各地，女性多于男性。1病因及发病机制（1）地方性甲状腺肿 土壤、食物和水中缺碘是引起地方性甲状腺肿的主要因素，因碘是合成甲状腺素的原料，碘缺乏可使甲状腺素合成和分泌减少，血液中甲状腺素水平降低。通过反馈作用引起，垂体前叶的 TSH 分泌增多
3、，甲状腺滤泡上皮细胞增生肥大，摄碘作用增强，因而甲状腺肿大，使284血中甲状腺素水平恢复正常。但如长期持续缺碘，使甲状腺滤泡上皮虽持续增生，但是合成的甲状腺球蛋白不能充分碘化和吸收，作为胶质堆积在滤泡腔内，致使滤泡腔明显扩张，导致甲状腺进一步肿大。用碘化食盐或含碘丰富的食物等可预防本病。（2）散发性甲状腺肿 在生长发育期，妊娠、哺乳或精神刺激时，对甲状腺素需求量增加；有些天然食物（如卷心菜、甘蓝等）含有一些化学物质，可阻止碘向甲状腺聚积，致甲状腺素合成减少，这些都是导致散发性甲状腺肿的原因。还有人认为本病的发生可能与自身免疫机制有关。2病理变化 按其病变发展过程可分为三个时期。（1）增生期 肉
4、眼观察，甲状腺呈弥漫性对称性肿大，表面光滑。切面棕红色。质较软。镜下见滤泡上皮增生活跃，细胞呈立方形或高柱状，并伴有小型滤泡新生和小乳头形成，胶质量少。此期又称为弥漫性增生性甲状腺肿，其重量一般不超过 150 g（正常 2040g） ，代偿后的增生上皮可恢复原状（复旧） 。（2）胶质贮积期 肉眼观察，甲状腺弥漫性均匀肿大，可达200300g，表面光滑，无结节形成，切面呈淡褐色，半透明，胶冻状。镜下见滤泡变大，腔内充满胶质，使上皮细胞受压呈扁平状（图 11-1）也可见小滤泡。此期又称为弥漫性胶样甲状腺肿。图 11-1 非毒性甲状腺肿胶质贮积期甲状腺滤泡显著扩大，腔内充满胶质，上皮细胞变（3）结节
5、期 随着病变的发展，甲状腺滤泡上皮的增生与复旧并不一致，逐渐形成不规则的结节。肉眼观，甲状腺肿大，表面有不规则的结节突起，大小可由 1 毫米至数厘米不等，结节周围无包膜或包膜不完整，这是和腺瘤不同之处，可有继发性出血、坏死、囊性变，也可伴有钙化（图 11-2） 。285图 11-2 非毒性甲状腺肿的结节期（大体切面）镜下见滤泡大小 差别较大，扩张的滤泡充满胶质，增生的小滤泡内含少量胶质。上皮细胞扁平或低立方形，部分上皮增生呈乳头状，可发生癌变。可见出血囊性变、钙化或骨化。间质纤维组织增生，不完全包绕增生的甲状腺滤泡形成大小不一的结节。3临床病理联系 患者主要症状为甲状腺肿大。压迫气管、喉返神经
6、等，可引起呼吸困难和声音嘶哑，一般不伴有功能亢进，少数可有癌变，占12%。（二）弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿（toxic goiter）指甲状腺肿大并伴有甲状腺素分泌过多，临床上又称甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,简称甲亢，是由甲状腺素分泌过多作用于全身各组织所致的临床综合征。主要表现为甲状腺肿大，基础代谢率（BMR）升高，心悸、多汗、多食、消瘦、手震颤等症状。多见于 2040 岁女性，男女之比为 1：5。因有 1/3 患者伴有眼球突出，故又称为突眼性甲状腺肿。1病因及发病机制本病病因尚未完全阐明，一般认为与自身免疫有关，其根据是：患者血中球蛋白增高及多种抗甲状腺抗
7、体阳性；患者血中存在有与促甲状腺素（TSH）受体结合的抗体，具有类似 TSH 的作用；本病有家族性倾向，可能与遗传有关；精神创伤使免疫系统功能紊乱也可诱发本病。2病理变化肉眼观，双侧甲状腺呈弥漫性肿大，体积可达正常甲状腺的 24 倍，286质较软，切面红褐色，分叶状，因胶质含量少，故质实如肌肉。镜下见滤泡增生，大小不等，以新生的小滤泡为主；其上皮细胞呈柱状，部分呈乳头状增生，突入腔内；滤泡腔内胶质少而稀薄，靠近滤泡上皮处的胶质出现许多大小不等的吸收空泡（图 11-3） ；间质血管丰富，明显充血，并有大量淋巴细胞浸润和生发中心形成。甲亢的甲状腺组织形态常受药物的影响，如经碘治疗后，滤泡内胶质明显
8、增多，吸收空泡减少，间质血管减少，经硫尿嘧啶治疗后，滤泡上皮细胞增生更加显著，胶质更稀少甚至消失。图 11-3 毒性甲状腺肿滤泡增生，有的滤泡扩大，上皮呈立方或高柱状，并有乳头突起， 滤泡腔内胶质稀少，周边有大小不一的吸收空泡3临床病理联系本病除甲状腺肿大外，甲亢和眼球突出，由于血中 T3、T4导致患者基础代谢增加。多食、消瘦、中枢神经兴奋性增加，易激动，手震颤，脉搏加快。部分病例伴有不同程度的眼球突出，是由于眼球外肌水肿及淋巴细胞浸润，球后纤维脂肪组织增生，淋巴细胞浸润及粘液水肿所致。二、甲状腺炎甲状腺炎是以甲状腺炎症为特征的一组疾病（thyroiditis)种类较多，主要有急性、亚急性和慢
9、性三种。其中以亚急性和慢性多见，急性甲状腺炎是由细菌感染引起的急性间质性炎或化脓性炎，由于甲状腺对细菌感染有较强的抵抗力，故很少见。（一）亚急性甲状腺炎1. 病因 亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis）又称巨细胞性或肉芽肿性甲状腺炎。其原因一般认为是由病毒感染或感染后的变态反应所致。多数患者287在发作前有上呼吸道感染史，病毒感染提供了抗原刺激细胞毒性 T 细胞形成，导致甲状腺滤泡细胞损伤。2病理变化 肉眼观察, 甲状腺呈不均匀性轻度肿大，质硬，与周围组织略有粘连，切面为灰白色或淡黄色，伴或不伴结节形成。镜下见病灶处滤泡上皮发生局限性变性、坏死，有的脱落至腔内。滤泡破坏，胶
10、质溢出，其周围出现中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润，最显著的病变是胶质外溢引起的异物巨细胞反应，构成类似结核结节的肉芽肿改变。故又称假结核性甲状腺炎。最后病变可发生纤维化，导致甲状腺功能低下。3临床病理联系 此病好发于 2050 岁的女性。起病时患者常有上呼吸道感染，表现为发热、甲状腺肿大、压痛，可伴轻度甲状腺功能减退，病程从6 周到半年，可自行缓解消失。（二）慢性甲状腺炎慢性甲状腺炎（chronic thyroiditis）分为慢性淋巴细胞性甲状腺炎和纤维性甲状腺炎，有人认为后者可能为前者的晚期改变，但多数认为两者各属独立性疾病。1慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocyt
11、ic thyroiditis） 亦称桥本氏病（Hashimoto disease） ，病因为一种自身免疫性疾病，多数患者血中可检出多种抗体，其中最重要的是抗甲状腺球蛋白抗体，患者以中年女性居多，男女比为 1：20。肉眼观察, 双侧甲状腺呈弥漫性对称性肿大，表面光滑或细结节，质地坚硬，很少与周围组织粘连，切面呈灰白色或灰黄色。镜下见甲状腺滤泡广泛的萎缩和间质淋巴细胞浸润，并形成淋巴滤泡，具有明显生发中心（图11-4） 。甲状腺滤泡呈不同程度的萎缩、消失，残留之滤泡小，胶质少。病变晚期间质可有纤维组织增生。临床：本病起病缓慢，表现为甲状腺无痛性肿大，发病早期可出现一过性甲状腺功能亢进，最后由于免疫
12、反应对甲状腺组288织持久破坏而出现功能减退。图 11-4 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病） 甲状腺实质破坏、萎缩，淋巴滤泡形成，纤维组织增生2纤维性甲状腺炎（fibrous thyroiditis） 又称 Riedel 甲状腺肿，相当少见。主要见于中年女性。病因不清。病变：肉眼观察，病变可累及一侧甲状腺或甲状腺的一部分，表面呈结节状，质地坚韧，与周围组织紧密粘连，切面致密，灰白色，易误诊为甲状腺癌。镜下见甲状腺滤泡萎缩、消失、间质大量纤维组织增生和玻璃样变，有少量淋巴细胞浸润，血管壁增厚，严重者可有瘢痕形成。临床：由于甲状腺体积增大而挤压周围组织，产生压迫症状，如压迫食管、气管及喉返神经等，
13、则引起吞咽及呼吸困难和声音嘶哑，并常引起甲状腺功能低下。三、甲状腺功能低下甲状腺功能低下（hypothyroidism）是甲状腺素分泌缺乏或不足而出现的综合征，其病因包括：甲状腺实质性病变，如炎症，手术及放射性同位素治疗造成的甲状腺组织破坏过多等；甲状腺素合成障碍，如长期缺碘、长期抗甲状腺药物治疗、先天性甲状腺素合成障碍甲状腺功能低下等；垂体或下丘脑病变；自身免疫性疾病。根据发病年龄不同可分为克汀病及粘液水肿。（一）克汀病克汀病（cretinism）又称呆小症，是新生儿或幼儿时期甲状腺功能低下的表现，多见于地方性甲状腺肿病区。主要原因是缺碘，在胎儿时期，母亲289通过胎盘提供的甲状腺素不足，而
14、胎儿甲状腺及出生之后本身也不能合成足够的激素。散发病例多由于先天性甲状腺素合成障碍。主要表现为大脑发育不全，智力低下，因为甲状腺素对胎儿及新生儿的脑发育特别重要。此外尚有骨形成及成熟障碍，表现为骨化中心出现延迟，骨骺化骨也延迟，致四肢短小，形成侏儒。头颅较大，鼻根宽且扁平，呈马鞍状，眼窝宽，加上表情痴呆，呈特有的愚钝颜貌。应该指出，在出生后数月内不易察觉智力低下及骨骼发育障碍，而这时又正是脑发育的关键时期，到症状出现再给甲状腺素治疗已无济于事，因此出生后应及早查血，如果T4、T3 降低及 TSH 增高，可确定为甲状腺功能低下。（二）粘液水肿粘液水肿（myxedema）是少年及成年人甲状腺功能低
15、下的表现，患者基础代谢显著低下并由此带来各器官功能降低，组织间隙中有大量氨基多糖（透明质酸、硫酸软骨素）沉积而引起粘液水肿，可能是由于该物质分解减慢所致。镜下可见胶原纤维分解，断裂疏松 HE 染色蓝色胶状体。临床患者开始表现为怕冷、嗜睡、女性患者有月经不规则，以后动作、说话及思维均减慢，出现粘液水肿。皮肤发凉、粗糙，手足背部及颜面尤其是眼睑苍白浮肿。氨基多糖沉积在声带导致声音嘶哑，沉积在心肌可引起心室扩张，沉积在肠管引起肠蠕动减慢及便秘等。四、甲状腺肿瘤（一）甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）是甲状腺常见的良性肿瘤，多发生于青年或中年女性，
16、临床上表现为颈前区无痛性肿块，病程长，肿块生长缓慢。少数患者伴有甲状腺功能亢进（又称毒性腺瘤） 。肿瘤边界清楚，呈圆形或椭圆形，表面有完整包膜，肿瘤可为单个或多个，直径 1cm4cm，切面可有出血、坏死、囊性变、纤维化、钙化等改变。290组织学上可分为滤泡性腺瘤和乳头状腺瘤两种。1滤泡性腺瘤（follicular adenoma） 根据滤泡的分化程度和特征，又可分为几种亚型：胚胎型腺瘤：瘤细胞小，排列成条索状或小片状，很少形成完整的滤泡，无胶质，间质结缔组织疏松；胎儿型腺瘤：由许多含有少量胶质的小滤泡组成，上皮细胞小立方形，较一致，类似胎儿甲状腺组织，间质疏松、水肿、粘液变性，此型易出血和囊性变；单纯型腺瘤：似正常甲状腺滤泡，滤泡大小较一致，腔内有胶质贮积，间质少；胶性腺瘤：又称巨滤泡型腺瘤（macrofollicular adenoma） ，由含较多胶质的大滤泡构成，上皮细胞扁平，但有些滤泡较小，肿瘤间质少；嗜酸性细胞腺瘤：又称Hrthlel
