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1、弹簧圈在室间隔缺损封堵术中的应用和评价【关关键词键词】 弹簧圈；室间隔缺损封堵术；应用；评价 1 概述1988年Lock等首先报道应用Rashkind双伞封堵器关闭肌部小型室间隔缺损及心肌梗塞后室间隔缺损 ，随后有cardioSEAL封堵装置和Sideris纽扣式封堵器等应用于室间隔缺损的临床治疗。最初的病 例选择多为肌部室间隔缺损、多发性室间隔缺损中的肌部室间隔缺损、外科矫治手术后的残余分流 和心肌梗塞后室间隔缺损。随着2000年膜周部和肌部室间隔缺损应用Amplatzer类堵塞装置介入治 疗的大量成功开展，使得先天性心脏病尤其是室间隔缺损的介入治疗取得了跨越式的进步。但血管 异常或心内缺损
2、的介入治疗仍可以用多种方法来治疗，如应用器械装置（Sideris、cardioSEAL、A mplatzer堵塞装置等）关闭15，也可应用弹簧圈来介入封堵610。1999年Latiff等报 道了用弹簧圈成功封堵了一例10个月的多发性肌部室间隔缺损11。同年Kalra等又报道了一例1 2岁伴有假性室隔瘤的小型膜周室间隔缺损在应用Rashkind双伞封堵器未获成功后再用弹簧圈封堵 成功的病例9，10。以后分别又有Arora、Ewert 和MichelBehnke等报道了应用Gianturco弹簧圈和NitOcclud弹簧圈封堵肌部和膜周部室间隔缺 损，操作成功率均达100%，而且在56年的随访中未
3、发现有并发症的出现7，8，12。但这些应 用弹簧圈来成功封堵室间隔缺损的例子往往是在应用其它器械装置不获成功的情况下而使用的。 因此临床上具体选择何种材料及技术方法，则需根据室间隔缺损的实际解剖畸形来确定，因为目前 对较大的室间隔缺损通常难以用任何弹簧圈来进行封堵介入治疗。2 动物试验1975年Gianturco首先应用弹簧圈封堵动静脉瘘，之后，弹簧圈堵塞血管技术逐渐广泛应用于周围血 管中的异常交通病变。早期的弹簧圈为不锈钢钢丝制成，不具有抗磁场功能。目前新型弹簧圈多为 镍钛合金制成，因而具有抗磁性。弹簧圈的封堵机制是弹簧圈和/或其表面的纤维织物可机械阻塞 异常血管通道，而纤维织物的促凝性质又
4、可促进随之发生的血栓形成，最终达到完全阻断异常血流 通道的目的。目前弹簧圈主要应用于动脉导管未闭、复杂先天性心脏病伴有主动脉至肺动脉侧枝血 管和姑息分流管道、冠状动脉瘘、肺动静脉瘘等疾病，而弹簧圈临床上在室间隔缺损中的封堵应用 只有零星报道。由于弹簧圈的生物相容性研究早已通过论证，且弹簧圈一般也只能用于很小的室间 隔缺损，故动物试验研究报道也很少13。而至于弹簧圈在膜周部室间隔缺损的封堵中是否影响 三尖瓣和主动脉瓣、心脏的传导系统等，Fujii等在动物试验中有报道14。他们应用Gianturco弹 簧圈在有室间隔缺损的三条狗中进行封堵。这些狗临床上都无症状，而且X线胸片和心电图也正常 ，室间隔
5、缺损的直径为24 mm，缺损距主动脉的距离是22.5 mm。而弹簧圈为直径5 mm，圈数5圈，释放途径为从动脉逆行，即仅穿刺股动脉，释放弹簧圈为先从右心室再到室缺和左 心室。手术操作都成功，封堵后3例均有少量残余分流，但肺循环和体循环流量比值（Qp/Qs）却明 显下降，其中有1例发生轻微溶血和频率依赖性的右束支传导阻滞，但没有明显临床症状表现。一 年后的病理检查显示所有弹簧圈均被内膜组织覆盖，也没有传导系统组织的损害。Shimizu也报道了 1例动物试验，实验动物为一例患有室间隔缺损体重仅5.0 kg的4个月小狗，在弹簧圈封堵后出现少量残余分流和轻微溶血，封堵后6 d再次植入一只弹簧圈15。以
6、上动物试验提示技术操作成功率为100%，而且实验动物体重也较 轻，没有严重的并发症发生，但室间隔缺损直径往往都较小，并且都出现了轻微的溶血现象。3 临床应用和评价3.1 应用材料目前临床上主要应用的是Cook公司的Gianturco可控弹簧圈（图1）和pfm公司的DuctOcclud、 NitOcclud（图2）二种弹簧圈16。Gianturco可控弹簧圈表面附有纤维织物，螺旋状。pfm公司 的弹簧圈表面没有纤维织物，DuctOcclud由不锈钢钢丝制成，根据钢丝的硬度及加硬部位分为标 准型、加强型、改良加强型三种，而NitOcclud是在DuctOcclud基础上进一步改进的新产品，材 料为
7、镍钛合金，具有抗磁性。pfm公司的弹簧圈特点是弹簧圈由远心端至近心端硬度逐渐增强，分 为柔软型、中间型和加硬型，其形状有双圆锥状、沙漏状、双蝶状等；这二种弹簧圈均可回收，可 以反复回收及释放，操作简便。3.2 弹簧圈封堵基本方法一般有两种基本方法，第一种是将一个或二个以上弹簧圈完全置入血管腔内，主要用于动脉或静脉 侧枝血管，而且血管较长或有狭窄，操作简便；第二种是将弹簧圈骑跨在缺损两边，主要用于动脉 导管未闭、大而短的侧枝血管或部分室间隔缺损。这两种方法在弹簧圈大小的选择和操作方法上也 不完全相同。3.3 弹簧圈封堵室间隔缺损的操作方法在全身麻醉或局部麻醉下穿刺股动、静脉并行全身肝素化（100
8、 U/kg）。作常规左、右心导管术检查。分别于各心腔测定压力和血氧检测，并计算肺循环/体循环比 值和肺动脉及肺小动脉阻力。然后导管分别置于左心室和升主动脉进行长轴斜位造影，观察室间隔 缺损的位置、形状、大小及与周边组织的关系，了解有无主动脉关闭不全，并排除其他心血管畸形 。测量室间隔缺损大小时需精确测定室间隔缺损左室面和右室面直径。弹簧圈封堵室间隔缺损一般 有两种方法：3.3.1 经静脉前向性方法类似目前Amplatzer室间隔缺损堵塞装置的封堵方法，首先建立跨室间隔缺损的轨迹，也即建立从股 静脉下腔静脉右房右室室间隔缺损左室升主动脉降主动脉股动脉轨迹。再选择4 5 F输送导管，沿已建轨迹将该
9、输送导管通过室间隔缺损送入左室。选择弹簧圈的大小为弹簧圈中间 直径至少比右室面室缺直径大12 cm，而远端直径等于或略大于左室面室缺直径。再依左室室间隔缺损右室顺序释放弹簧圈。首 先推送远端所有弹簧圈入左室，然后略后撤，使释放弹簧圈受阻于室缺处，弹簧圈部分骑跨在室缺 上。随后输送导管缓缓后撤，最后弹簧圈的其余部分释放于室缺内和室缺的右室面一侧，这样室缺 的两侧各有较室缺内径为大的弹簧圈存在，形成如哑钤状形状。如有假性室隔瘤存在，尽量使大部 分弹簧圈在瘤体内，增加其在室缺口处弹簧圈的密度，提高封堵效果。如果弹簧圈在室缺位置上稳 定，有时右室面只留一圈弹簧圈即可。3.3.2 经动脉逆向性方法该种方
10、法无须建立第一种方法的轨迹，先将5 F切割猪尾导管或右冠导管等配合0.032或0.035的220或260 cm黑泥鳅交换导丝从左心室通过室缺进入右心室，在再交换45 F输送导管入右心室后，将弹簧圈送入进行封堵。释放弹簧圈顺序为右室室间隔缺损左室。这 种方法无需建立轨迹，省时省器械（圈套器），并减少了操作步骤。但该种方法较难，如操作不当 ，易引起弹簧圈勾住主动脉瓣，造成主动脉瓣关闭不全，此点需特别注意。封堵后再经胸超声检查和左室和/或升主动脉造影，观察弹簧圈的位置、与周边组织的关系和有无 残余分流及主动脉返流。如无异常，则释放弹簧圈。术前1 d至术后2 d静脉给予抗生素预防感染，并于术前3 d至
11、术后3个月给予肠溶阿司匹林35 mg/(kgd)。3.4 随访3.4.1 即刻随访术后2 h作经胸超声检查，观察弹簧圈位置、有无明显残余分流及有无心包积液并测定左心室收缩功能等 。住院期间每天做心电图一次，如有异常改变则需动态监测。3.4.2 常规随访术后1月、3月、6月及1年作心电图及心超检查，观察弹簧圈情况及有无心律失常表现。以后再根据 情况每半年或1年随访1次。 3.5 应用评价由于应用弹簧圈进行室间隔缺损的介入治疗目前少有报道。故根据我们现有的经验谈谈几点初步体 会： 弹簧圈应用于室间隔缺损封堵的可行性：（1）pfm的弹簧圈的形态为双圆锥结构，类似于国产对称 型室间隔缺损封堵器，主要应
12、用于动脉导管未闭，它与Cook公司的Gianturco弹簧圈不同，是通过 增加弹簧圈体积来达到完全堵塞目的，故它能封堵整个缺损不移动。而Cook公司的可控弹簧圈表面 有纤维织物，由不锈钢钢丝制成，可利用其纤维织物促使血小板凝集，来达到封堵的目的。（2） 左心室高压腔的压力使远端弹簧圈能紧贴室间隔缺损的左室面。（3）pfm弹簧圈其远端弹簧圈边外 突34 mm，近端弹簧圈边外突23 mm，且其质软，用于封堵大部分膜周型室间隔缺损一般不会碰到主动脉瓣和三尖瓣及造成右室流出 道梗阻。（4）有假性室隔瘤存在的室间隔缺损，多呈囊袋状；而膜周流入道加小梁部的小型室间 隔缺损多呈漏斗型，类似动脉导管未闭，易于
13、弹簧圈封堵。而且由于质软，造成压迫周围组织、瓣 膜及传导束的可能性小。（5）目前弹簧圈是可控装置，容易操作，并易回收，价格较低，且输送 弹簧圈的鞘管仅为45 F，减少了婴幼儿的损伤，使低龄、低体重患儿也能接受介入治疗。（6）在体内金属含量少。目前弹簧圈应用于室间隔缺损（膜周部或肌部）封堵的大样本报道很少，且其治疗的安全性和远期 疗效不很清楚，故目前在室间隔缺损的介入治疗中不能作为首选，特别是大的室间隔缺损。根据有 限的经验，作者认为在实际操作中往往会碰到一些小的膜周型室间隔缺损（大多有室隔瘤形成）或 小型肌部室间隔缺损，在AGA或国产等56 F输送鞘（实际直径达67 F）通不过室缺时，一些封堵
14、装置就不能应用，而此时往往可以应用弹簧圈来封堵。因为其输送鞘 往往为4 F或5 F导管即可。故一般弹簧圈可用于有假性室隔瘤形成囊袋状的室间隔缺损或漏斗型的室间隔缺损， 最好距主动脉瓣有23 mm距离（但如考虑将弹簧圈置入囊袋内，此点也可忽略），最小直径在5 mm以下（弹簧圈的即刻封堵效果不如Amplatzer 法，如用2个或2个以上弹簧圈则增加手术风险和费用）。作者认为pfm的NitOcclud弹簧圈的硬度、致密性及可控稳定性较Cook弹簧圈好，故封堵室间隔缺 损较安全，且残余分流的发生率可能也低，尤其是新型双蝶型弹簧圈可能用于无室隔瘤形成的小室 间隔缺损效果也将很好。由于弹簧圈的密度及硬度不
15、如Amplatzer封堵器，所以操作较Amplatzer法困难，弹簧圈位置放置不 当易引起残余分流、溶血及弹簧圈脱落漂移等。但合理选择病例和选择合适的弹簧圈即可避免发生 上述并发症。即使发生弹簧圈的脱落，用异物钳取出也十分方便。由于目前该类报道很少，是否存 在其它严重并发症还不知道，故尚需病例的积累和远期随访。4 病例介绍我们于2003至2006年应用德国pfm公司生产的DuctOcclud及NitOcclud弹簧圈和美国Cook公司的可 控弹簧圈成功封堵了7例儿童伴有假性室隔瘤的膜周型室间隔缺损。4.1 对象与方法4.1.1 对象男5例，女2 例，年龄36岁，体重为1416 kg。术前均经体
16、格检查、心电图、X线胸片及经胸超声心动图（TTE）的检查，诊断为膜周型室间 隔缺损。检查结果均提示左心室稍有扩大。4.1.2 方法 经静脉前向性方法5例，均为使用pfm的DuctOcclud及NitOcclud弹簧圈。经动脉逆向性方法2例， 分别使用Cook的可控弹簧圈和NitOcclud弹簧圈。4.2 结果左室造影显示室间隔缺损部位均有假性室隔瘤存在，分流口呈多发或单发（图3，4），造影后测得 室间隔缺损最大分流口直径分别为2.0 mm、2.7 mm、2.5 mm、1.5 mm、2.2 mm、1.8 mm和1.3 mm。肺循环和体循环流量比值（Qp/Qs）为1.21.5。肺动脉压力均正常。其中6例病例所选pfm弹 簧圈均为同一型号，直径和圈数分别为736 mm和534圈（远端中间近端），另一例选用Cook公司的可控弹簧圈55。操作均一次成功 （图5，6，7）。封堵后即刻造影有少量残余分流
