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1、颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的疗效分析 资料与方法资料与方法 1.病例选择 2001 年 1 月2007 年 12 月我院确诊为高血压脑出血的住院病人。入选标准：所有病人均符合全国第四届脑血管病学术会议关于高血压脑出血的诊断标准1，所有病例均经头颅CT 证实为脑出血。排除标准：既往病史中有明确颅内动静脉畸形或动脉瘤史者，脑瘤出血，血液病或应用抗凝剂导致的脑出血。2.病例分组(1)一般资料：微创组 120 例中，男 89 例，女 31 例，年龄 3676 岁，平均 62 岁，穿刺时间在发病 6 小时以内 8 例，624 小时 97 例，2448 小时 15 例，穿刺针保留时间 27 天。以
2、我院同期进行内科保守治疗的 90 例高血压性脑出血患者为保守治疗 (对照)组，其中男 67 例，女 23 例，年龄 3774 岁，平均 60 岁。(2)临床表现：微创组: 意识清楚 24 例，嗜睡或神志模糊 46 例，浅昏迷 33 例，中深度昏迷17 例，神经功能缺损评分 2040 分。保守组: 意识清楚 13 例，嗜睡或神志模糊 34 例，浅昏迷 31 例, 中深度昏迷 12 例，神经功能缺损评分 2040 分。(3)出血部位及出血量：微创组：基底节区出血 82 例，丘脑出血 9 例，其中破入脑室 29 例，脑叶出血 22 例，脑室出血 7 例，按多田公式(长宽层面/6)计算血肿量30 ml
3、 17 例，3160 ml 59 例，60 ml 44 例。保守组：基底节区出血 62 例，丘脑出血 7 例，其中破入脑室 22 例，脑叶出血 16 例，脑室出血 5 例，按多田公式计算血肿量30 ml 16 例，3160 ml 53 例，60 ml 21 例。两组患者年龄、性别、临床表现、出血部位及出血量经统计学处理差异均无显著性(P0.05)，具有可比性。3.治疗及手术方法 保守治疗组(对照组)：脱水、降低颅内压、控制血压以及预防各种并发症等对症支持治疗。微创组：在内科治疗的基础上，采用 YL1 型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针按微创颅内血肿清除技术规范性治疗指南治疗。所有病例均在头颅 CT
4、 显示血肿部位及深度下确定穿刺部位，局部用龙胆紫涂一标记，常规备皮、消毒、铺巾、局麻后，用电钻驱动（北京万特福公司生产的 YL1 型颅内血肿穿刺针），依次穿透头皮、颅骨、硬脑膜，然后拔出金属针芯, 插入塑料针芯后进针至血肿边缘，接侧引流管，去针芯，盖帽，用 5 ml 注射器轻轻抽取，可见暗红色陈旧性血流出，然后再将针进至血肿中心，再抽血，抽出的血约为血肿量的 30%50%后，予冰生理盐水等量置换，反复冲洗至冲出液颜色稀淡后，向血肿腔内注入尿激酶溶液 3 ml(含尿激酶 2 万 U)，夹管 34 小时后开放引流。若有新鲜出血，应立即停止抽吸，予冰 NS 250 ml+肾上腺素 1 mg 反复冲洗
5、，再注入立止血 1 kU，一般都能止血。根据排除血肿量及复查 CT 结果决定冲洗次数及引流时间，一般每天冲洗、注入尿激酶溶液 24 次。术后常规应用抗生素预防感染，控制血压，根据颅内压高低适当应用甘露醇。经复查 CT 血肿清除 80%以上者可考虑拔除穿刺针，拔针后 24 h 内再次复查 CT，以观察有无拔针后再出血。一般拔针时间为术后27 天。4.疗效评定标准 术后 1 个月依据第四届全国脑血管病学术会议脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准2进行评定。基本痊愈：功能缺损评分减少 91%100%；显著进步：功能缺损评分减少46%90%；进步：功能缺损评分减少 18%45%；无变化：功能缺损评分减少
6、 17%左右；恶化：功能缺损评分增加 18%以上或死亡。基本痊愈+显著进步+进步评作有效，无变化或恶化作无效。5.统计学方法 两组计量资料比较用 t 检验，计数资料比较用 2 检验，P0.05 为差异有显著性意义。结结 果果 微创组基本痊愈 26 例，显著进步 43 例，进步 21 例，无变化 16 例，死亡 14 例，有效率75.0%，死亡率 11.7%；保守组基本痊愈 4 例，显著进步 18 例，进步 15 例，无变化 17 例，死亡 36 例，有效率 41.1%，死亡率 40.0%。两组病人病死率、有效率经统计学检验均有显著性差异(P0.01)，见表 1。表 1 两组病人治疗结果对比（略
7、）注：两组对比：#2=22.759，P0.01，2=12.457，P0.01讨讨 论论 1.高血压脑出血是神经内科急危重症之一，具有发病率、病死率、致残率高的特点脑出血早期，血肿压迫、推移脑组织致颅内压升高，使深部结构破坏。由于急性期占位效应所产生的脑水肿和颅内压增高，导致相当高的病死率、致残率。因此，多数学者主张对中等量以上脑出血患者应尽早清除血肿，以减少血肿对邻近正常组织挤压、破坏作用，减轻对远隔部位神经血管的牵拉移位，在一定程度上缓解脑血肿的压迫、降低高颅压及减少脑疝的发生，从而降低急性期的病死率和恢复期的致残率。内科保守治疗近年来无新进展，病死率高,有报道内科治疗一般病死率为 50%左
8、右3。传统开颅手术创伤大，清除血肿的同时可能增加脑组织的再次损伤，手术时间长，失血多，需全麻，所引起的损伤、水肿反应重，尤其对于年老的高血压脑出血患者，术后病情往往加重。夏国道等4认为碎吸、抽吸与开颅清除血肿相比，同样可以达到清除血肿、康复的目的，目前碎吸为首选方法，对内环境影响小。而应用 YL1型血肿粉碎针穿刺引流血肿在降低病死率、致残率方面取得了良好的效果，正越来越受到广大临床医生的认可。它具有如下优点：穿刺针外径仅 3 mm，创伤小；穿刺针采用自锁固定硬通道技术，靶点固定，针周无间隙，不易感染；射流全方位冲刷血肿，无工作盲区；调节流量及速度，有效降低颅内压，防止颅内压波动；无年龄限制5。
9、2.手术时机的选择 造成脑组织损伤除了血肿压迫、高颅压以外，近年来发现脑出血后释放的凝血酶和凝血过程中产生的一系列物质是引起脑出血早期脑水肿的重要原因6。殷小平等7认为脑出血急性期灶周继发性神经元凋亡、神经元损伤与代谢障碍在 36 h 内较轻，在 2448 h 这些改变明显加重。Kazui 等8研究发现：83%的继发出血发生在 6 h 以内，17%发生在 624 h，2048 h 后出血的可能性很小。原则上在早期(发病 48 h 内)，或超早期(发病 6 h 内)手术，尽快减轻血肿对脑组织的机械性压迫，减少凝血酶等活性物质对脑组织细胞的化学性损害，打破脑出血后一系列继发性病理生理改变所致的恶性
10、循环。因此,早期手术清除血肿已为大多数学者所接受。本组所有手术均在 48 h 内完成，死亡 14 例。笔者认为，超早期手术风险较大，以发病 624 h 内手术为宜。一方面可以尽早减轻血肿对脑组织的压迫，减轻脑血管痉挛，改善局部缺血缺氧及脑细胞水肿，从而减轻对周围脑组织的压迫，避免恶性循环;另一方面可以尽量减小再次出血的发生率。但对于出血量大，病情危重，具有脑疝先兆或已出现脑疝的患者，或原发性脑室出血，丘脑出血破入脑室引起脑室铸形导致梗阻性脑积水患者，不必过分顾及手术时间，只要条件许可，立即手术。3.积极预防并发症及处理 控制血压防止再出血：再出血直接影响手术效果，因此，术中术后防止血压大幅波动
11、十分重要。控制血压于正常范围，抽吸血肿要掌握好度、等量置换，避免抽吸速度过快，抽吸困难时不可强行抽吸，术中一旦出现新鲜血液应立即停止抽吸，即用肾上腺素盐水（冰 NS 250 ml+肾上腺素 1 mg）反复冲洗，并注入立止血 1 kU，一般均能止血。防止肾功能衰竭：这类病人往往在脑出血前即有肾功能损害，甘露醇可诱发或加重肾衰，且是术后死亡的重要原因之一，所以必须加以重视。预防肺部感染：昏迷病人肺部感染是常见并发症，对痰多、昏迷深的病人及早行气管切开是防治肺部感染的重要措施。预防消化道出血：高血压脑出血术后并发上消化道出血的发生率极高，有效降低颅内压，抗酸药和保护胃黏膜药的应用十分必要。注意控制血
12、糖，加强营养，防止褥疮及深静脉血栓形成等9。4.神经功能康复治疗 高血压脑出血患者神经功能的康复治疗极其重要，对于微创术后的患者，应及早进行神经功能治疗。刘鹏等10认为：康复越早介入其功能预后越好，能减轻残损和残疾的程度,提高生活质量，减轻家庭和社会的负担，并主张在患者生命体征稳定，神经病学体征不再进展 48小时后即可进行康复治疗。而微创术由于创伤小，恢复快，有利于术后早期康复治疗的有序进行。因此,高血压脑出血患者行微创术后应尽早接受康复治疗，从而促进神经功能恢复，提高患者的生活质量。近年来，颅内血肿微创清除术在全国各地中小医院迅速普及，具有操作简便、迅速、损伤小、疗效可靠、无需特殊麻醉、在床边即可完成、经济费用低、适应证广泛等优点，成功救治了不少危重病人。总之，颅内血肿微创清除技术在抢救治疗高血压脑出血病人方面可发挥重要作用，是适合我国国情的一种新技术，值得在广大基层医院推广应用
