高位截瘫的一份病历分析

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1、南京瑞海博康复医院最近收治了一位高位脊髓损伤患者。现把他康复治疗的经过介绍给大家。 由于下面的内容是采用实况连载的方式，因此很有可能一些治疗过程会出现反复。这也是我发 布此帖的初衷，让他们共同参谋康复方案，也可以让大家借鉴我们的经验和教训。 如果各位网友有不同的意见，请尽管发表。为了保护患者的权益，本材料不包括任何涉及个人 隐私的信息。 患者男，46岁7月6日14时10分 车祸，当时四肢瘫痪，医院诊断C4-6骨折，颈脊髓损伤，四肢肌力均为0级，损伤分级“Frankel:A 级”。当地医院无法处理； 7月7日13时 由飞机转入某市大医院。 7月10日 上午行颈椎前路内固定手术。术后感觉和运动无特

2、殊改善，生命体征平稳，但是体温持续较高 （38-39度） ，腹泻10多次/日，食欲差，能进食但量少，保留导尿，定时放尿，尿色清亮。每日 帮助他运动四肢关节，每两小时翻身一次，现将床抬高约15-30度，戴颈托，每天输液治疗仍 用激素、抗生素、神经营养药物（治疗用药：二丁酰环磷腺苷钙针（力素）40mg qd；疏血通 注射液 4ml；单唾液酸四已糖神经节苷脂针40mg；鹿瓜多肽注射液（松梅乐）8mg；甲基强的 松龙针80mg） 。血象最高时2.3万。 7月19日 腹泻次数10-15次/日，黄色稀水样便，进食极少量面条及炒面糊，口渴，少量多次饮水，体温 37-38.2，精神尚可，C5平面以下感觉减退，

3、T4以下无感觉，钾3.2、钠130，白蛋白25（正 常35-55） ，白细胞25000，N77%，今11时体温38.2度，上午腹泻3次，请消化内科会诊，给灭 滴灵静点、静脉补钾，前天用斯密达，今天加谷参肠安胶囊，医生考虑是术后神经功能紊乱， 大便常规无异常，今天做培养。 7月21日 停止使用激素，增加静脉营养。患者主诉口渴。尿常规Wbc1+，高倍镜下10-14，Rbc2-4，血 常规Wbc1.7万，N77%，血糖7.98。静脉给胰岛素8单位，白蛋白24。大便次数每日仍十余次， 主要为黏液及水无臭，进食少，吃不下，夜间睡眠差，诉全身有过电感，尤其是四肢至手、足， 前臂有触觉感，但手及下肢无，夜间

4、体温38度，白天基本维持在37.5度以下。 7月22日：患者肝肾功能正常，膀胱冲洗次数增加，大便培养正常，呼吸有时觉胸闷，间歇性 吸氧，现逐步锻炼抬高床头及腹式呼吸。尽量进食，大便有成形便，但亦有黏液水样便，患者 有明显肌萎缩，四肢有过电感。 7月26日 患者腹泻次数多，给正常饮食，每次进食少，减少饮水次数，血象Wbc降为1.2万，大便常规见 白细胞，考虑是肠道功能紊乱，抗菌素已经停止使用。这四天每天都静脉给全营养素1500ml， 白蛋白共用6支，患者口渴明显改善，精神可，膀胱冲洗2次/日，呼吸正常，未吸氧，床头抬 高35度，无痰。 7月27日 我去该院会诊：平卧位，神清，精神可，T37.5度

5、，声音嘶哑（手术后气管插管导致） 。静脉输液，保留导尿，四肢肌张力低，肱二头肌肌力左3级，右2级+，以下平面的肌力1级。感觉C5 的关键点减退，上肢远端感觉过敏，T3以下感觉消失。腱反射和球-肛门反射阴性（提示患者 有可能仍处于脊髓休克期） ，肛门无感觉和运动。患者有强烈的欲望，希望能够站起来。复习 MRI和X片（7月上旬）：手术前颈椎骨折无移位，手术后颈椎位置相同。MRI显示C4-6有异常 信号，但似乎没有形成横贯。建议复查MRI，颈椎正侧位，血/尿/粪常规，血生化。停止使用 白蛋白和神经节苷脂，停止静脉营养素。逐步减少并最后停止输液，争取尽量口服食物。患者 的体温在停止使用抗菌素之后仍然继

6、续下降，白血球也在降低，提示患者原先的体温升高的主 要来源是体温调节障碍，而非菌血症或者脓毒血症。白血球的变化可能与激素停用有关。患者 的腹泻情况好转，或许也与菌群失调有关。最后的结论尚有待继续观察。患者的强烈康复欲望 和积极的心态，将是患者最后康复的重要动力。我的直觉是，这位患者的功能进步将有巨大的 潜力。大后天患者将搭乘南航班机飞南京进行系统康复训练。我希望这明后天患者能够一切顺 利。 7月28号 今天上午去看患者。患者的精神良好，昨天晚上到现在一直没有腹泻，体温也都在38度以下。 我估计他的腹泻将结束。以后面临的挑战会是便秘。 患者各个关节的活动范围都不错，但是大拇指和其他手指的屈曲运动

7、范围有所限制。患者受伤 以来家属一直进行关节被动运动，所以保持了良好的关节活动范围，这是十分重要的康复措施。 但是他们不知道手指的运动要到最大活动范围，因此导致一定的问题。 7月29日 患者情况进一步好转。进食增加，大便2次，为软便。体温稳定。血象恢复正常，尿常规有少 量白细胞和脓细胞。低蛋白血症依然存在，但有所好转。血糖接近正常。就要准备明天出发去 南京了。这么高水平的脊髓损伤患者是否可以耐受4小时的长途飞行，对我和患者都是考验。 明天晚上将告诉他们途中的感受。 晚上吃饭，和主刀的骨科主任交谈，对于患者是否可以早期直立，骨科主任的回答十分肯定， 当然可以。我很高兴和他在这个方向的共同语言。而

8、且他主动地提出，骨科手术的成效是手术 一半，康复一半。我感到未必是骨科大夫不愿意康复，而是我们主动交流的意识需要加强。我 给他们介绍了高位脊髓损伤患者早期康复的思路。从他们的表情和积极回应的表现，我觉得他 们对康复知识是感兴趣的。 7月30日 早上10点20分离开医院赴机场，12点20分飞机起飞，经停银川，下午6点着陆在南京机场，7点 10分到达瑞海博康复医院。一路上9个小时基本顺利。主要问题是进出机舱十分困难。另外患 者在飞机上体温增高到38.7度，感到呼吸有些困难。到达瑞海博康复医院时的体温是38.4度， 总体情况还可以。今天没有腹泻。医院的医护人员早已等候，安置患者进入重症病房。明天开

9、始进入康复医疗阶段了。 南京瑞海博康复医院给患者的康复计划 2007年7月31日开始 临床诊断：脊髓损伤，C4-5，AISA-A？ 当前主要康复问题： 1、运动障碍-四肢瘫痪； 2、膀胱功能障碍-小便失控； 3、直肠功能障碍-大便失控；4、体位性低血压； 5、泌尿系统感染； 6、发热：体温调节障碍？感染？ 7、营养不良（负氮平衡） ； 8、生活依赖 预计可能出现的康复问题： 1、痉挛； 2、泌尿系统结石； 3、压疮； 4、异位骨化； 5、继发感染 康复（出院）目标： 1.恢复部分运动功能：运动平面下降1-2个神经节段；能够长腿坐。可完成屈肘、伸腕，争取伸 肘；争取可以使用辅助具进食和操纵计算机

10、。 2.恢复膀胱功能：实现反射性膀胱；陪护者可以进行清洁导尿。 3.恢复直肠控制：争取能够利用肛门刺激、饮食结构调整，保持规律大便。 4.生活自理程度提高：FIM计分提高30分（入院48分，出院78分） 。 5.防治合并症 6.是否可以争取到手动轮椅，甚至更好的结果，尚有待康复训练2个月左右再下结论。 当前康复措施（2周内）： 1、改善运动： （1）克服体位性低血压：抬高床头和直立床训练。使用腹围增加腹压，降低血液腹腔淤滞。 必要时使用下肢弹力绷带。争取早日进入轮椅阶段。 （2）三角肌、胸大肌、肱二头肌肌力训练，争取诱发伸腕运动（肌电反馈的电刺激运动） 。使 用主被动训练器进行下肢和上肢运动训

11、练。 （3）加强呼吸肌训练，避免肺部感染。 （4）关节被动运动：特别注意手指关节活动，避免挛缩。 （5）膕绳肌牵张，为长腿坐创造条件。 （6）所有直立运动时，强调使用颈围保护。 2、膀胱训练：先观察排尿时间点，进行膀胱容量测定，启动膀胱训练程序，争取在1周内拔除 导尿管，改为清洁导尿。 3、体温控制：先排除感染因素，然后按照体温调节障碍进行处理。 4、营养调整：强调口服食物。必要时口服全营养液。 患者的MRI：2007-7-107月31日 患者一般情况良好。今天大查房，和护士、治疗师、医师共同讨论了患者的治疗方案。 床上上肢运动、抬高床头、计算水出入量都已经开始。 患者今天的体温在空调故障的时

12、候升高。空调修好后又恢复正常，提示体温调节障碍。 患者的食欲仍然不好。上午和下午各有一次稀便。 上午查了球-肛门反射，阳性，下肢痉挛已经开始出现。 采用了特殊的床垫，床面可以随患者的体重而相应变形，以均匀分布压力。我们期待在护士的 严密观察下，可以大大延长翻身的时间。 8月3号 患者直立床训练40度可保持2分钟，30度10分钟。大便今天1次，基本成形。 食欲有所改善，完成一日三餐。 夜间睡眠欠佳，今天加强白天的活动训练，争取调整睡眠规律。 前臂旋转运动能力有所增强。 可以大声说话，但仍然费力。 体温正常。水入量4000ml，出量3600ml。目前还是保留导尿，所以大量饮水有利于膀胱冲洗。 膀胱

13、处理：膀胱冲洗2次/日，排尿时间点仍然在观察中。膀胱安全容量500ml(19 cmH2O)，提 示目前逼尿肌仍然处于迟缓状态。 8月6号 患者昨天体温38左右，今天体温基本正常。考虑为体温调节障碍。 昨天大便2次，有成形大便，但仍然有稀便。考虑为肠道激惹综合征。 昨天水入量3200ml，出量2880ml。患者感觉口干，夜间小便明显较多。分析原因，患者白天有 较多的坐位训练，因此有可能水分集聚在下肢。夜间进入平卧为主的阶段，出现尿量相对增多 的现象。目前无肾脏功能损害的任何迹象。 今天中午拔除导尿管，观察排尿功能恢复情况。仍然继续膀胱冲洗2次/日。清洁导尿按照预定时间点进行。 患者可以摇高床头4

14、5度坐起10分钟。上肢运动继续进行，屈肘运动可以连续重复10次，前臂旋 前和旋后可以重复20次。左上肢较好。下肢肌肉张力开始增高。直腿抬高左76度，右70度。左 肩关节疼痛仍然存在，已进行蜡疗2次。 患者的音量明显提高。胸闷明显改善。食欲显著改善。 昨天小于（脊髓损伤C3-4）和患者进行交谈，告诉患者他的康复经历（他受伤时情况比患者重， 曾有气管切开，但是目前已经可以独立步行） ，对患者有极大的鼓励，大大增强了主动锻炼的 积极性。 2007-8-7 下面是治疗师焦龙的记录： 今天下午尝试着将患者李建新转至高靠背轮椅进行治疗。轮椅靠背呈倾斜30度左右，患者带颈 托，双下肢伸直，做轮椅持续近20分

15、钟，其间推患者出病房在二楼转了一圈，向患者介绍了二 楼的病房情况，整个过程患者血压：收缩压在100mmHg左右，舒张压在65mmHg左右，患者未 诉任何不适，且说话均能发出声音，考虑到患者近一个月第一次做轮椅离开病房（转入我院的 离开病房除外） ，可能比较兴奋，有体质透支的可能（无科学根据，只是个人判断） ，固给予患 者坐了近20分钟，然后转移至病床平卧休息，问其本人自感是否有不适，患者诉无任何不适， 随测血压：110/70mmHg。下午治疗结束约一个小时后（约17:30）至病房询问患者是否有不适， 患者诉无任何不适，只是治疗后睡了约半个小时（入院至现在治疗后患者均会小睡一会儿） 。 考虑到患

16、者的能力，我计划本周治疗计划修改为：1、上肢仍肩部和屈肘肌力训练为主。2、双 腕伸肌进行中频电刺激。3、坐轮椅训练，希望能在本周能在靠背角度、坐轮椅时间上有所突 破，然后从下周开始至治疗室进行治疗。但在整个治疗过程中颈部保证100%的稳定。本周这 几天电动起立床给予暂停（考虑到患者的体能方面，在坐轮椅训练和站立床训练取其一） ，如 患者能至治疗室进行治疗，然后以电动站立床为主。我这个治疗计划是刚刚考虑后进行的修改，我完全同意焦龙的计划。医生和治疗师有效的沟通是康复医疗的特点，也是瑞海博模式的重要 特征之一。 8月8号 今天立秋。南京的高温有所下降。 患者今天运动量较大。轮椅已经超过20分钟，上肢的运动也有新的改善。大便已经成型，食欲 显著改善。总体情况逐步好转。 膀胱处理仍然在探索中。患者夜间尿量显著较多。最近2天的出量超过入量。我们正在进一步 观察。今天复测膀胱容量，发现入量到达1000ml（这是一个大胆的意图） ，膀胱压力不到20 CmH2O。说明患者的膀胱逼尿肌尚处于迟缓状态。因此不太容易出现肾脏返流。这给我们的 临床处理带来了很好的安全因素。 8月9号 患者今