六个单病种质量控制评价表填写说明

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1、1单病种评价表填写说明单病种评价表填写说明一、急性心肌梗死（一、急性心肌梗死（AMIAMI）填表说明）填表说明 1填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对 8 个时间点进行检查：分别 为急诊、入院 30、60、90、120 分钟与 24 小时之内、住院期间、出院日。 2空白框代表在该时间点必须要检查的项目，如：“检查 2（入院 30 分 内） ”必须要检查的项目包括：2、3.1、3.2、3.3、4 各项，其他项目则没有必 要在该时间点检查。如检查 2 在 3.3 项目作了确认转院之后，即示全表终止检 查。 3每一个检查项目检查结果，是在相应的框内打“”表示已经执行。若 是遇有禁忌证而不能执行，则

2、可在此框“有禁忌证”内打“”即可，本项 指标同样视为通过。果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述其已 执行，则用在框内“”空白表示即可。 4对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点 满足就判定该项目为打“”举例：对于“项目 7 为患者提供健康教育：7.1 戒烟健康辅导、7.2 控制危险因素、7.3 坚持二级预防” ，可以在住院期间或出 院日进行均可，因此，只要在整个住院期间为患者提供过健康教育即可，但在 病历或护理记录中有明确记载时方可被认可。 5为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“”时必须有可靠的依据 描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采

3、用比照或相 似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。 6再灌注治疗（有适应证）在 STEMI新发 LBBB内打“”即可。凡在 其他项目中有“”者若是则在“”内打“”即可。 7实施溶栓或 PCI 治疗（有适应证，无禁忌证）在有溶栓或 PCI 适应 证 IA、IB、A、B内打“”后，再在执行对应时间框内打“” 。在“6 与 7”住院期间用药与出院后继续用药，根据医嘱在对应的药品名称 下框“”内打“”即可。 8施 PCI 种类可选择：未使用溶栓，36.02 单根血管经皮腔内冠脉成形术， 使用溶栓，36.04 是指由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或 导管插入，36.05 多根

4、冠脉球囊血管成形术。 9 “TIMI 危险评分（STEMI）或 TIMI 危险评分（NSTEMI） 、为三选其一即 可，第一或第二项尚需自行将各项的数值相加后填入。 10急性心肌梗死 ICD10 121.0-121.4，I21.9。 11依据：卫生部卫办医政函 2009 425 号卫生部办公厅关于印发第 一批单病种质量控制指标的通知 。 二、心力衰竭（二、心力衰竭（HFHF）填表说明）填表说明 1填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对 5 个时间点进行检查：分别 为急诊记录、住院 24 小时之内、住院 12 周、出院前 1 周、出院日。 22空白框代表在该时间段内必须要检查的项目，其他项目则没

5、有必要在该 时间点检查。 3每一个检查项目检查结果，在相应的框内打“”表示已经执行。若是 遇有禁忌证而不能执行，在此框内打“”即可，本项指标同样视为通过。 果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述已执行，则在框内“” 空白表示即可。 4 “NYHA 心功能分级（I、级）或 6 分钟步行试验（重度、中 重度、轻度）选一即可，在相应时段框内“I、级，或重度、中重 度、轻度”打“”即可。 附件：NYHA 心功能分级：I 级，日常活动无心衰症状；级，日常活动出 现心衰症状，呼吸困难、乏力；级，低于日常活动出现心衰症状；级，在 休息时出现心衰症状。 6 分钟步行试验：重度心衰 6 分钟步行距离15

6、0 m；中重度心衰 150450 m；轻度心衰 450m。 5 “6 与 7”住院期间用药与出院后继续用药，根据医嘱在对应的药品名称 下框内打“”即可。 6对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点 满足就判定该项目为“是”举例：对于“项目 9 为患者提供健康教育：9.1 建 议治疗基础心脏病有明示、9.2 控制危险因素、9.3 限盐、适量饮食、控制液体 入量、9.4 戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染”每日进行均可，因此， 只要在整个住院期间为患者提供健康教育即可，但在护理记 录中有明确记载时 方可被认可。 7为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“”时必须有可靠的依据

7、 描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。 8评价用的病例 ICD-10 编码：心力衰竭 ICD10 150（除外心功能 I-级） 111-113 高血压性心脏病，伴发心力衰竭。 105-109 慢性风湿性心脏病，伴发 心力衰竭。120-125 缺血性心脏病，伴发心力衰竭。 9依据：卫生部卫办医政函 2009 425 号卫生部办公厅关于印发第一 批单病种质量控制指标的通知 。 三、肺炎（住院、成人）填表说明三、肺炎（住院、成人）填表说明 1填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对 6 个时间点进行检查：分别 为急诊、

8、入院 24 小时内、入住 ICU（当然病人可能从急诊直接收入 ICU）抗菌 药物治疗 72 小时、出院前 12 周、出院日。 2空白框代表在该时间点必须要检查的项目，如：“检查 2（入院 24 小 时内） ”必须要检查的项目包括： 1，2，3a，4a，4b，4c，5，Sa，5b，9，10，11 各项，其他项目则没有必要在 该时间点检查。 33每一个检查项目检查结果，在相应的框内打“”表示已经执行。若是 遇有禁忌证而不能执行，则在此框“”内打“”即可，本项指标同样视为 通过。果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述已执行，则在框内 “”空白表示即可。 “严重指数 PSI 评分值或 CURB

9、 - 66 评分值”二选一即可，在相应时段框 内“”填入具体数值即可。但对“6初始治疗 72 小时后无效者，重复病原 学检查”如内打“”即可，本项指标同样视为通过。 “7抗菌药物疗程（天 数） ”项目，则需填入使用天数。 4对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点 满足就判定该项目为“是” 。举例：对于“项目 9：戒烟咨询健康辅导” ，可 以在出院前 1-2 周进行，也可以在出院当天进行。因此，只要在整个住院期间 进行戒烟咨询辅导即可。 5为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“”时必须有可靠的依据 描述为证，并可为抽查复核时被再证实。宁可空项，而切不可采用比照或相 似情

10、况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。 6评价用的病例 ICD-10 编码：肺炎 ICD 10 儿 3-J15，J18。 7依据：卫生部卫办医政函 2009 425 号卫生部办公厅关于印发第一 批单病种质量控制指标的通知 。 四、肺炎（住院、儿童）填表说明四、肺炎（住院、儿童）填表说明 1填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对 6 个时间点进行检查：分别 为急诊、入院 24 小时之内、入院 72 小时之内、入院 72 小时之后、出院前 12 周、出院日。 2每一个检查项目检查结果，在相应的“O”打“”即表示已经执行。 3需要填入数据：“2 氧合评估（入院后首次） ” 、 “7 抗菌药

11、物疗程（天数）” 、 “9b 住院天数，9c 住院费用（元） ” 。 4需要填入名称：“5c.目标抗菌药物的治疗选择” 。 5适用的病例 ICD-10 编码：肺炎 ICD 10，J13-J15，J18，不含新生儿及 112 个月婴儿肺炎。 6依据：卫生部卫办医政函 2010 909 号卫生部办公厅关于印发第二 批单病种质量控制指标的通知 。 五、急性脑梗死填表说明五、急性脑梗死填表说明 1填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对 6 个时间点进行检查：分别 为急诊、入院 60 分钟内、入院 24 小时内（包含重症病人可以从急诊直接收入 NICU） 。 2方框空格代表在该时间段内必须要检查的项目，

12、其他项目则没有必要在 该时间点检查。 3每一个检查项目检查结果，在相应的框内打“”表示已经执行。若是 遇有禁忌证而不能执行，则在此框有“禁忌证”内打“”即可，本项指标4同样视为通过。如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述已执行， 则在框内“”空白表示即可。 4对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点 满足就判定该项目为“是”举例：对于“项目 10：戒烟” ，可以在住院期间进 行，也可以在出院当天进行。因此，只要在整个住院期间进行戒烟的咨询脯导 即可。 5为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“”时必须有可靠的依据 描述为证，并可为抽查复核时被再证实。宁可空项，而

13、切不可采用比照或相 似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。 6在“1 神经功能缺损评估”NIHSS 评估值、Glasgow 分值二者选一即可， 在相应时段填人具体“数值”在“完成头颅 CT、血常规、急诊生化、凝血功能 检查” ，以“头颅 CT”接受检查时间为准。 7评价用的病例 ICD-10 编码：脑梗死 ICD10 163。 8依据：卫生部卫办医政函2009 425 号卫生部办公厅关于印发第一 批单病种质量控制指标的通知 。 六、膝髋关节置换术填表说明六、膝髋关节置换术填表说明 1填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对 7 个时间点进行检查：分别 为术前术中、术后 72h、12

14、0h 之内、21d 之内、术后 21d 后、出院日。 2代表在该时间点必须要检查的项目，如“1术前”必须要检查的项 目包括：首次（常规）或二次、或翻修、或高难复杂、双侧手术 5 个选项，其 他项目无“”标记，则不必在该时间点检查。 又如“2纵向有 3 个可选项，但“术后 72 小时之后继续使用”项目却有 横向“术后 72h、120h 之内、21d 之内、术后 21d 后”4 个时间点进行检查。 3每一个检查项目检查结果，在相应的框内打表示已经执行。如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述已执行，在框内”空白表示。 4在“手术时间超过 3 小时追加一次”手术时间3h 内打，视为此 项指标

15、通过，在“术中出血量1500ml 追加一次”的出血量1500ml 内打 ，也同样视为指标通过。 5在“4输血量大于 400ml”的选项含义仅是指按照单侧输血量（包括 术中加术后之和）大于 400ml，若是双侧，则是按照大于 800ml。 6 “5术后专业康复治疗”是指患者术后获得具有康复专业资质的技术 人员（或由经过康复专业技术培训的医师、护士）提供的专门康复服务，并在 康复治疗记录中有明确记载时方可被认可。 7为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“”时必须有可靠的依据 描述为证，并可为抽查复核时被再证实。宁可空项，而切不可采用比照或相 似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。 8关节置换术前的评分必填，作为衡量质量重要依据之一，并在病程记录 中有明确记载时方能被认可。 59评价用的病例 ICD-10 编码：髋关节置换术 ICD9-CM-3 81.51-52。 膝 关节置换术 ICD9-CM-3 81.54。 10.依据：卫生部卫办医政函2009 425 号卫生部办公厅关于印发第一 批单病种质量控制指标的通知 。