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1、人类常见血型系统及疑难配血问题的探讨人类常见血型系统及疑难配血问题的探讨【摘要】 人类血型系统主要包括红细胞的 ABO、Rh 及亚型，血小板非特异性和特异性抗原抗体，白细胞抗原抗体等，因其本身的复杂性常常使配血结果出现诸多的不确定性，总结配血实验过程中所可能出现的影响因素并加以改进，保证临床输血治疗的顺利进行。【关键词】 血型系统 亚型 疑难配血医院输血科每天进行着大量的血型血清学鉴定实验，在这些实验中，经常会遇到一些血型不能正确判断或交叉配合试验不符合等疑难问题或者是难以解释的异常实验室结果，导致患者不能得到及时有效的输血治疗，甚至输注血型不相容的血液或血液成分后发生输血不良反应。因此，如何
2、正确系统地认识人类常见的血型系统并解决好血型血清学疑难问题，是对所在输血医学机构业务水平和临床服务能力的考核和检验，对保障安全有效的输血治疗有着相当重大的意义。1 红细胞 ABO、Rh 血型抗原与抗体1.1ABO 血型抗原与抗体（1）抗原：ABO 血型系统至少由 3 组基因所控制，即 H 和h，A1、A2B 和 O，以及 Se 和 se。在没有 H 基因时(定名为 hh)为H 抗原物质前身物，结果形成 Oh 型(孟买型)，在这种情况尽管ABO 基因存在，A 或 B 抗原将不会形成，是因为不存在 A 和 B 抗原的前身物 H 抗原物质所致。ABO 基因位点位于第 9 对染色体上。婴儿一般在 18
3、 个月后才充分表现出抗原性。ABO 抗原有两种：一种是可溶性糖蛋白，存在于体液及血浆中；一种是脂蛋白，存在于红细胞膜以及其他一些组织细胞上。两种抗原具有相同型的特异性。(2)抗体：ABO 抗体可分为天然抗体和免疫抗体，后者又称为同种抗体。天然抗体是指未经可察觉的抗原刺激而产生的抗体。通常 O型的血清中多数为 IgG 抗 A、抗 B，而 A 型或 B 型的血清中大多数为 IgM 的抗 B 或抗 A。（3）ABO 血型鉴定：用已知抗体型特异性试剂血清检测红细胞的抗原，称为正向定型或红细胞定型；用已知血型试剂红细胞检测血清中的抗体则称为反向定型或血清定型。O 型血清中的抗A、B，在测定 A 或 B
4、亚型中具有重要地位。当区分 A1 和 A2 时，可用抗 A1 血清。在反向定型中，一般用 A1、B 和 O 型红细胞。O型红细胞用于检查不规则抗体。当怀疑有抗 A1 时，必须用 A2 试剂红细胞鉴定。（4）ABO 亚型特点：ABO 血型亚型的常规分型鉴定为血清学方法，这种分型方法理论依据是以红细胞表面抗原表位的多少及活性的强弱，以及该红细胞对相应抗体的吸收、放散能力大小来分型的。对于多特异性和单特异性抗 IgG 抗人球蛋白试验，出现凝集现象，需每个红细胞至少要包被 200500 个 IgG 分子才能被检测出来。ABO 血型亚型红细胞之所以有时不发生肉眼可见的凝集，只是红细胞上的抗原表位较少所致
5、。流式细胞术法检测 ABO 血型亚型时应用标记荧光素的抗 A、B 直接结合到具有相应抗原的红细胞上，较之传统的吸收放散试验，具有简便、快速、结果客观、重复性好、其灵敏度、特异性都较强的优点，较好地显示抗原含量的多少。1.2 Rh 血型抗原与抗体（1）抗原：在 Rh 血型中 D 抗原性最强。常规情况下，临床输血前检测只进行 RhD 鉴定。倘若检测某一个体 RhD 血型阴性时，须进一步鉴定 C、E、C 和 E 抗原表达情况。如配血试验中发现有不规则抗体存在等情况下，也须进行 C、E、C 和 E 抗原检测。（2）抗体：由于在 Rh 血型中，抗 D 是血清中最常见的免疫性抗体，为 IgG 性质，在血型
6、系统中 IgG 抗 D 与其他抗体不会产生补体瀑布式反应。在抗人球蛋白介质和酶介质中呈现较强反应。少数抗 D 血清含有 IgM 抗体，但总伴有 IgG 抗体。这些 IgM 的抗 D 血清能在盐水介质中与 Rh 阳性细胞出现凝集。抗 C 可免疫性产生，也可天然产生。抗体性质可以是 IgG，也可以是 IgM。大约 30的血清中既含抗 D，又含抗 C。抗 C、抗 D 有时可引起严重的新生儿溶血病。通常情况下抗 C 携带者输血应输注红细胞 C 抗原阴性的血液制剂。抗 E 大多数为天然存在，是引起溶血性输血反应的常见抗体，较少引起新生儿溶血病。抗 E 一般是 IgG 抗体，但仍有极少数人群具有 IgM
7、性质的抗体。红细胞 D 抗原阳性随机人群中有62为红细胞 E 抗原阴性，并且部分红细胞 D 抗原阴性的个体红细胞 E 抗原也阴性。通常抗 E 与抗 C 同时存在。对红细胞 E 抗原阴性患者检测抗 E 时，必须排除抗 C 存在的可能性。抗 E 携带者输血需输注红细胞 E 抗原阴性的悬浮红细胞或全血。抗 C 通常是 IgG 性质，也是常见的免疫抗体之一。可引起严重的溶血性输血反应或新生儿溶血病。大部分红细胞 C 抗原阴性者也可红细胞 E 抗原阴性，因此，对红细胞 C 抗原阴性患者检测抗 C 时，必须排除抗 E 存在的可能性。抗 C 携带者输血需输注红细胞 C 抗原阴性的悬浮红细胞或全血。抗 E 不
8、常见，但可引起严重的溶血性输血反应或新生儿溶血病。抗 E 也是最易引起自身免疫性溶血性贫血的特异性 IgG 自身抗体。对具有抗 E 的患者输血需输注红细胞 e 抗原阴性的悬浮红细胞或全血。1.3 红细胞的其他血型系统（1）MNS 血型系统；（2）P 血型系统；（3）Lewis 血型系统；（4）Kell 血型系统；（5）Lutheran(Lu)血型系统；（6）Duffy 血型系统；（7）Kidd(JK)血型系统。2 血小板抗原与抗体2.1 血小板抗原（1）血小板非特异性抗原：红细胞 ABO 血型系统的抗原：从人类血小板上能检测出少量红细胞 A 抗原和 B 抗原，与其红细胞ABO 血型抗原一致。它
9、们可能与人类白细胞抗原(HLA)相同，是从血浆中吸附上去的。现证明血小板表面存在 ABO、Lewis、I、i 和P 等抗原，但缺乏 Rh、Duffy、Kell 等系统的抗原。HLA类的抗原：HLAA 和 B 位点的抗原也可出现在血小板膜上。血小板上HLA 抗原也是吸附于血小板表面，而不是血小板膜的一个组成部分。已经证明血小板上存在从血浆中吸附的 HLAA、HLAB 与HLAC 抗原，均属 HLAI 类抗原。（2）血小板特异性抗原：血小板特异性抗原是位于血小板膜糖蛋白(GP)上的抗原表位，是血小板膜的一部分，也是血小板本身固有的抗原。血小板抗原可应用相应的同种血小板抗体来鉴定。2.2 血小板抗体
10、由于反复输注血小板，患者的血清中可产生血小板相应抗原刺激后抗体，当再输入血小板后，就会产生血小板抗原和抗体的免疫反应，引起输入血小板的迅速破坏，使得患者血小板计数不仅不升高，反而有时会减低。输血小板后产生的同种抗体主要是针对血小板特异性抗原和 HLA 抗原。在多次输血患者中，约有 8产生血小板特异性抗体。抗体产生的频率主要取决于输注的次数。输注次数越多，抗体产生的频率就越高。3 人类白细胞抗原及抗体3.1 人类白细胞抗原与抗体（1）人类白细胞抗原：人类白细胞抗原是一个共显性遗传系统，即每个基因所决定的抗原都在细胞膜上表现出来。HLA 系统的一个重要特点是不同位点上的等位基因间存在明显的连续不平
11、衡，即实际观察到的某两个基因出现在同一条单倍型上频率与预期值有一定差异。HLA 系统的 A、B、C、DR 和 DQ 位点上的抗原可用血清学方法检出，一般应用微量淋巴细胞试验，而 D 和 DP 位点抗原可用细胞培养方法检出。到目前为止，HLA与类抗原均可应用基因进行检测。（2）人类白细胞抗体：单一的 HLA 基因产物含有几个抗原决定簇可以刺激产生不同的同种抗体。临床上人类白细胞抗体由输血、妊娠或器官移植等免疫产生。根据同种表位可以把同种抗体分为两类：一类仅与一种 HLA 基因产物反应的抗体；另一类则是能与不止一种 HLA 基因产物结合的抗体。HLA 抗体的免疫球蛋白类别多数为 IgG，少数为 I
12、gM。3.2 人类粒细胞抗原与抗体（1）人类粒细胞抗原：在中性粒细胞上还存在着特异性同种抗原，称为人类粒细胞抗原(HNA)，它具有遗传的多态性。目前通过核酸技术发现 9 个抗原分别是：HNAla、HNA1b、HNA1c、HNA2a、HNA2b、HNA4a、HNA4b、HNA5a、HNA5b。这些抗原都受控于显性遗传基因。（2）人类粒细胞抗体：机体受人类粒细胞抗原刺激可产生人类粒细胞抗体，可导致输血后发热反应、新生儿同种免疫性粒细胞减少症、自身免疫性中性粒细胞减少症和输血相关性急性肺损伤等1。4 ABO 和 Rh 定型试验中常见问题4.1 正定型出现的问题（1）红细胞致敏：受免疫球蛋白致敏的红细
13、胞，在含高蛋白介质的试剂中，可发生凝集反应。（2）ABO 亚型与变异型：ABO 亚型检查中，A、B 抗原可能为弱抗原，难以检出。另外，在 ABO 变异型如孟买型(Oh)，类孟买型、CisAB 型等往往导致正反定型不符合。（3）近期输血：试验前曾输入与患者 ABO 不同血型的血液，使血液标本成为 ABO 血型不同的红细胞混合物，定型时显示“混合外观凝集”现象。（4）嵌合体血型：这种血型者体内有 2 群红细胞群体，定型时可以出现“混合外观凝集”现象。（5）疾病因素导致抗原减弱：某些白血病患者和难治性贫血患者中，ABO 血型系统的抗原可受到抑制，抗原性减弱导致检出困难。（6）红细胞多凝集现象：红细胞
14、因遗传或获得性的表面异常，发生多凝集现象。获得性 B：由于革兰阴性菌的作用，如 O86 大肠埃希菌大量感染的患者红细胞可获得“类 B”的活性。（7）血型特异性物质过高：一些卵巢囊肿病例，血型物质的浓度很高，可中和抗 A 和抗 B 定型试剂，要得到正确的正定型结果，必须洗涤红细胞多次。（8）异常的血浆蛋白：受检者血浆中的白蛋白、球蛋白比例异常，高浓度的纤维蛋白原等问题，能导致缗钱(串)状形成，造成假凝集现象。（9）药物等因素：药物、右旋糖酐70 及静脉注射某些造影剂可引起红细胞聚集，导致假凝集。抗 A、抗 B 定型试剂的质量不符合国家标准，往往导致正定型出现假阴性结果，特别是 ABO 亚型抗原鉴
15、定时会有差异。4.2 反定型出现的问题（1）血清异常：脐血中的华通胶或血清蛋白引起缗钱(串)状形成，影响反定型结果。（2）近期内大量的血浆置换治疗：由于使用大量的 ABO 不同型的血浆做置换治疗，标本血清中含有供体血的抗 A 或抗 B 抗体，造成假凝集现象。（3）意外抗体的存在：受检者血浆中含有 ABO 血型抗体以外的不规则抗体，与 A、B 型试剂红细胞上的抗原发生阳性反应。（4）低丙种球蛋白血症：低丙种球蛋白血症的患者，可能会因免疫球蛋白水平全面下降而使血清定型时不发生凝集或凝集反应减弱。（5）年龄因素：在尚未产生 ABO 抗体的婴儿，或由母亲被动获得抗体的婴儿，或抗体效价下降的老年人，试验
16、时可出现异常的结果。（6）防腐剂因素：患者可能含有对防腐剂中的成分或对混悬介质的抗体，导致 ABO 定型差错。ABO 正反定型不一致时血清学试验必须在正定型试验中增加抗A1，抗 A、B，必要时可增加抗 H 的反应；反定型时增加 A2 型红细胞、自身红细胞的反应。结合上述可能导致正反定型不一致的原因综合分析，必要时可结合吸收放散试验、中和抑制试验、抗体增强技术，甚至家系调查等以获得正确的 ABO 定型结果。4.3Rh 定型试验中应注意的问题常规情况下，红细胞只做 RhD 定型，当有特殊理由时，例如家系调查、父权鉴定、产前检查时需要确定纯合子或杂合子，以及配血试验中发现有不规则抗体存在等情况下，才需要做 Rh 血型抗原全部表型定型。特别是 e 抗原定型，因抗 e 试剂血清来源困难而较少使用，在大多数情况下，不经试验即可推测出 E 抗原阴性的细胞是e 阳性的。Rh 定型主要鉴定 D 抗原，注意必须要有严格的对照试验，包括抗原的阴、阳性对照以及试剂对照试验，才能避免假阳性和假阴性，正确地获得定型结果
