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1、 全程医疗质量控制方案全程医疗质量控制方案 1、指导思想：为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素养，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨。建立任务明确，职责与权限相互制约，协调促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。通过自查，日常监督，随机抽查，终末病案评审，院长大查房等途径，以环节质量为重点，以保障医疗安全，特制定本方案。2、管理体系（1）医疗质量与安全管理委员会（名单见附件 2）成立以院长为主任，主管院长为副主任，相关职能科室科长、临
2、床科室主任为成员组成的医疗质量与安全管理委员会，安全管理委员会下设办公室，办公室设在质控科，办公室主任由质控科科长兼任。其职责如下：1、在管理委员会主任领导下负责全院医疗质量控制工作。2、负责制定、审议、修订医疗质控方案。3、督促检查医疗质量控制工作的执行情况。4、负责收集、整理、质控信息，编发质控通报，影像资料的存档及质量宣传。5、负责收集、整理、存档科室及个人质量档案。6、定期组织召开病例讨论活动。7、每季度召开全体委员会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提高持续改进措施。8、每月组织召开质量例会，通报、反馈、评价质量状况及持续改进措施。（2）职能科室质控组以相关职能科室科
3、长（主任）为组长，对医疗质量及医疗安全管理委员会负责。（名单见附件 3）其职责如下：1、指导、培训本专业范围的质量控制工作的开展。2、制定本专业的考核标准及细则。3、督导、检查相关制度，规范、安全保障，医疗服务及考核评价标准的落实情况并反馈。4、每月底汇总、整理督导检查结果并上报质量管理委员会。5、反馈评价每月、每季度质量状况，提出持续改进措施。（3）科室质控小组科室质控小组由科主任为组长，护士长及副主任或高年资医师为成员组成（科室及名单见附件 4）其主要职责如下：1、全面贯彻落实全程医疗质量控制方案2、负责制定本专业质量控制方案。3、每周一次对本专业的医疗质量进行督导检查并记录。4、每月组织
4、召开一次科室质量评价会议，提出整改措施。3、督导考核科室质控小组每周 1 次，相关职能科室每月 2 - 4 次，院长大查房每月 1 - 2次（随机抽查）4、考核标准的制定1、考核标准的制定依据“十大指标及三好一满意活动”结合医院的实际情况部分参考二级医院评审标准细则。2、卫计委下发的相关规范制度。3、医院制定的相关规范制度。5、评价办法及分数的设定1、相关职能科室依据考核评价标准进行督查检查评分。2、分数设计：共 100 分。3、病区环节质量占 80，终末病案质量占及患者随访 204、医疗质控组 50 分，护理质控组 25 分，院感质控组 10 分，行政后勤组 10分，药事组 5 分。6、质控
5、范围临床病区、急诊、门诊、麻醉科、检验科、影像科、药房、行政职能科室、后勤部门等。7、奖励措施1、月终末病案评价前三名的个人分别奖励第一名 100 元，第二、三名 50 元。2、月评价得分与绩效挂钩（有配套的制度）3、年终终末病案评价平均得分前五名的个人分别奖励 500 元、400 元、300 元、200 元、100 元。4、科室年终综合质量评价评分月环节评价平均得分占 50，院长大查房评价得分占 50，为科室年终综合质量得分，前三名的科室分别奖励 1000 元、800 元、600 元。5、作为晋升晋职、外出进修、提拔、评先评优条件之一。 （有配套的制度）6、每周病案归档及时，无漏交奖质量分
6、1 分。7、月无发生投诉，无医疗纠纷事件发生奖质量分 2 分。8、报告 1 例不良事件奖质量分 0.5 分。9、以书面形式提出一条有关医疗质量安全的建议并采纳奖质量分 0.5 分。10、经审核通过开展一项新技术奖质量分 1 分（有审核，有后续跟踪材料）11、院内组织技术比赛活动，考试考核活动，核心制度竞赛活动等，取得前三名的个人及科室年终评价分别奖质量分分别 3 分、2 分、1 分。12、月科间会诊一例患者奖质量分 0.2 分（以会诊单为依据）13、月开展一例危重疑难病历讨论奖 1 分（3 个专业组以上，由科室申报并提供院内会诊记录，医务部记录为准）14、院内感染病例报告一例奖 0.5 分（以
7、感染办报表为依据）15、科内主动化解一例有纠纷趋向的病例奖 1 分（预先报告材料）16、收到感谢信或锦旗一例奖 0.2 分。17、退回红包一例奖 0.2 分。八、否决及罚则条款1、年内发生医疗纠纷，经鉴定为医疗事故或经院内专家组讨论认定为明显违犯相关核心制度，取消年终质量奖（包括个人及科室）2、1 周内漏交一份出院病例扣质量分 0.5 分。3、因不负责任造成病例丢失或损毁扣质量分 5 分，并取消科室及个人年终质量奖。4、通知召开质量例会，无故不参加人员，每人次扣 0.5 分（以签到表为准）九、质量例会1、每月由医疗质量及安全管理委员会组织召开一次质量例会，原则上每月 10日以前。月质量例会主要是由各专业质控组反馈，通报当月督导检查情况，评价质量状况，布署下一个月的主要督导要点及改进措施。2、每季度质量例会主要由各专业质控组分析，讨论，出现质量缺陷的原因，提出整改措施并贯彻落实及追踪。3、质量例会参加人员医疗质量及安全管理委员会成员，专业质控组组长、科主任、护士长及受到通报的临床医师、护士等。方案解释权归医疗质量及安全管理委员会2018 年 3 月 18 日
