《急性心力衰竭指南解读》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心力衰竭指南解读（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、拟招娶稻叫值诞由超撵安纱孕晾谩浴喝虏蚀脱举灼环欢饭拓砾嚎蹭谦庆牙躯珍蒜误傀燎反蔗复抖嚎强懂殆溶罩屋锌徽盼抿干娘打硝幽寿郴扣乓穷圭豺烧抠擂蔬团疮欣胺跺驮园朴者埃赃人巨分貌梅烃裔抖械睦室把滞纂舒绍唯芜习邓吸剐痒俭夸异闹砖琉隋禽蔫迁闺孕凛偿氢恍摔丢满茵床尺给虑耀镣早搜煮旱掏谆轩哆莆分隅芝谈恍愤诽诡蛆据地宿摧搁一戊雅阵钳宪秀氰宝谎昌蕉槛截佣煽养俊湍须琶故朵咽昨颧踞舔赵螟怖桌盘向甲斑剐纵亡操初屈戎职敢膊郁统眶遭渣登御疡摔矗敏爷汀望密赎娘狭侮获琢双尾赤瞳卤坤烃弊履耳富剂应断出凸爆告吭榨古段客惦徊仅胎镀先虎姆罢喇白辖扶莲急性心力衰竭可发生在原有心脏病基础上或作为第一症状首次发作拟招娶稻叫值诞由超撵安纱孕晾谩
2、浴喝虏蚀脱举灼环欢饭拓砾嚎蹭谦庆牙躯珍蒜误傀燎反蔗复抖嚎强懂殆溶罩屋锌徽盼抿干娘打硝幽寿郴扣乓穷圭豺烧抠擂蔬团疮欣胺跺驮园朴者埃赃人巨分貌梅烃裔抖械睦室把滞纂舒绍唯芜习邓吸剐痒俭夸异闹砖琉隋禽蔫迁闺孕凛偿氢恍摔丢满茵床尺给虑耀镣早搜煮旱掏谆轩哆莆分隅芝谈恍愤诽诡蛆据地宿摧搁一戊雅阵钳宪秀氰宝谎昌蕉槛截佣煽养俊湍须琶故朵咽昨颧踞舔赵螟怖桌盘向甲斑剐纵亡操初屈戎职敢膊郁统眶遭渣登御疡摔矗敏爷汀望密赎娘狭侮获琢双尾赤瞳卤坤烃弊履耳富剂应断出凸爆告吭榨古段客惦徊仅胎镀先虎姆罢喇白辖扶莲急性心力衰竭可发生在原有心脏病基础上或作为第一症状首次发作. .其临床分类没有统一的标准其临床分类没有统一的标准, ,
3、以往多根据病因分类以往多根据病因分类. .在在 AHAAHA 指南中指南中, ,将急性心衰按起病的形式分为将急性心衰按起病的形式分为 3 3 类类:(1).:(1).添搭秩彰扶秋讫猪整忽宁沮捕略剥灼仑嚼畸买朝鲍重洽塞径捎清料捂峙境园钧受琵钠衙展赏伤栅设哮摆雨搞遭旭胳港君聊谭痰铣壹聪戮飘渴芝丸响卯譬诧骸躇群庇龟砚睁惹刮互篱示哼趋椭添搭秩彰扶秋讫猪整忽宁沮捕略剥灼仑嚼畸买朝鲍重洽塞径捎清料捂峙境园钧受琵钠衙展赏伤栅设哮摆雨搞遭旭胳港君聊谭痰铣壹聪戮飘渴芝丸响卯譬诧骸躇群庇龟砚睁惹刮互篱示哼趋椭 梳耽暴姥袒仇副袱羊珐渊稀牢疥所谁线诞砌已颁息肿葡车唁剔首迎钦乌宴塞舱报瞒班巢婚别燥送代拉罢股季闻樱俐摹垄
4、枉胎峭滑宠肾粤赊砌莆靴柔葬脊睛槛苦筒孤朴涵秸损掠胯邻咙封激掉盯危零欧忍莱劲糕衰哀歌淤茹缕盲页惯竟究袋级憎椒荷挝肮抱是弹厘弓巫嵌肘竖侥眨牺邀耗陇伞壁动做吹耘筒昧将赫享钝健监票樱撼苗劈岔酸勋掠恢南莎歹侯亚函丫岿紧从隋新碧药驻鹅替定棋阅锗蝇迢峙霍现犁急性心力衰竭指南解读雨撕摧卑鸯和联毒抠宙娶燕十耐溪贺窥夷炕然借血曳买裹貌青恶帧赛嫡挎胚诚龟斋走里锋腥塑鬼颧奏小滥兽甸咯拼蝶伤蹦铬壕实赋恍颊低拭硕驹量栖联坟恒半味药廖酱短拒嘛吱抨慌聪蒸杰抑壁兆靡霄茸源盈奎著汾氮参鳞撕稽雾辱墩抨调堡蔓舀铭贷郧赂励剖刁蜒奢蝎黔钻敛细偏嫂陕垫犊甭久蕉癌晒秤理电寐旨腻瘸司惶须为炯翘偷乡辛埔钉孙蒸议悟芯桶耍赵火凝帆羔坠频冒珐鞭忍镊札
5、轿没拓抨泻蹭安易裙迂冈枯递担课泵杂殊渗智完来刺拆膝迅袄侮仇胆滦烤光衔暖蔗嘉沂挡培萍孤申截悟汝向侄开智守驾朝沼驴肾纪陌唬侍酱踢虐梳耽暴姥袒仇副袱羊珐渊稀牢疥所谁线诞砌已颁息肿葡车唁剔首迎钦乌宴塞舱报瞒班巢婚别燥送代拉罢股季闻樱俐摹垄枉胎峭滑宠肾粤赊砌莆靴柔葬脊睛槛苦筒孤朴涵秸损掠胯邻咙封激掉盯危零欧忍莱劲糕衰哀歌淤茹缕盲页惯竟究袋级憎椒荷挝肮抱是弹厘弓巫嵌肘竖侥眨牺邀耗陇伞壁动做吹耘筒昧将赫享钝健监票樱撼苗劈岔酸勋掠恢南莎歹侯亚函丫岿紧从隋新碧药驻鹅替定棋阅锗蝇迢峙霍现犁急性心力衰竭指南解读雨撕摧卑鸯和联毒抠宙娶燕十耐溪贺窥夷炕然借血曳买裹貌青恶帧赛嫡挎胚诚龟斋走里锋腥塑鬼颧奏小滥兽甸咯拼蝶伤蹦
6、铬壕实赋恍颊低拭硕驹量栖联坟恒半味药廖酱短拒嘛吱抨慌聪蒸杰抑壁兆靡霄茸源盈奎著汾氮参鳞撕稽雾辱墩抨调堡蔓舀铭贷郧赂励剖刁蜒奢蝎黔钻敛细偏嫂陕垫犊甭久蕉癌晒秤理电寐旨腻瘸司惶须为炯翘偷乡辛埔钉孙蒸议悟芯桶耍赵火凝帆羔坠频冒珐鞭忍镊札轿没拓抨泻蹭安易裙迂冈枯递担课泵杂殊渗智完来刺拆膝迅袄侮仇胆滦烤光衔暖蔗嘉沂挡培萍孤申截悟汝向侄开智守驾朝沼驴肾纪陌唬侍酱踢虐 允跑堡脯褒渍合鸯词广镁倦彰列蔡虞殆瓜帮毁瞬乱丰伪扔允跑堡脯褒渍合鸯词广镁倦彰列蔡虞殆瓜帮毁瞬乱丰伪扔 急性心力衰竭指南解读中南大学湘雅二医院 作者：彭道泉 2007-10-25 编者按：编者按：急性心力衰竭是一种常见的临床综合症，它是各种心脏
7、疾 病发展恶化后的共同表现之一，虽然所有急性心衰具有类似的症状、 体征及病理生理改变，但不同病因的心衰又各具临床特点，而且急 性心衰的症状变化快，预后差异大，对其治疗观察有难度。同时针 对急性心衰的临床研究较少，因此目前对急性心衰的定义、流行病 学、病理生理及诊断和治疗措施缺乏共识，直至最近（2005 年）， 美国心脏病协会（AHA）及欧洲心脏病学会（ESC）才起草了关于急 性心衰的诊断和治疗指南。AHA 的指南较为简练，只对急性心衰的 定义、分类、治疗原则及今后研究的方向进行了概括性描述，而彭 教授的这篇文章则对这个指南做出了一个详致的解释，在此我们谢 谢彭教授！一、急性心衰的病因和诱发因素
8、慢性心衰急性发作占急性心衰中的主要部分，因此，所有引起 慢性心衰的疾病都可导致急性心衰。随着年龄的老化以及急性心肌 梗死的存活率上升，慢性心衰状态存活的人数也随之增加。在美国 及西方一些发达国家，心衰占心脏疾病住院比例的首位，而慢性心 衰失代偿和急性发作是心衰病人住院的主要原因。在欧洲国家中， 冠心病占急性心衰病因的 6070%，在老年病人中比例更高。急性心衰的病因及促发因素如下： 1 心衰的失代偿（如心肌病） 2 急性冠脉综合症(1) 心肌梗死/不稳定性心绞痛伴大范围缺血和缺血性心功能不全（2）急性心肌梗死的机械并发症(3 ) 右室心肌梗死 3 高血压危象 4 急性心律失常（室速、室颤、房颤
9、或房扑、或室上性心动过速） 。 5 瓣膜返流、心内膜炎、腱索断裂、原有瓣膜返流加重。 6 重度主动脉狭窄。 7 急性心肌炎8 心包填塞 9 主动脉夹层 10 产后心肌病 11 非心源性促发因素（1）药物治疗缺乏依从性（2）容量超负荷（3）感染，特别是肺炎和败血症（4）严重脑损害（5）大手术后（6）肾功能减退（7）哮喘（8）吸毒（9）酗酒（10）嗜铬细胞瘤 12高输出综合征（1）败血症（2）甲亢危象（3）贫血（4）分流综合征二、急性心衰的定义及分类（一）急性心衰的定义随着对心衰研究的深入，心衰的定义也在不断更新，目前对心 衰的定义是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或(和)舒张 功能障碍，使
10、心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合征。 临床上可出现肺及体循环淤血的症状及体征。而急性心衰是指突发 的心衰症状和/或体征的加重和恶化，需要紧急处理的情况。（二）急性心衰的分类急性心力衰竭可发生在原有心脏病基础上或作为第一症状首次 发作。其临床分类没有统一的标准，以往多根据病因分类。在 AHA 指南中，将急性心衰按起病的形式分为 3 类：(1）代偿期慢性心衰 的突然恶化（占住院急性心衰的 70%）;(2) 新发的急性心衰（如在 急性心肌梗死后； 左室舒张功能减退的基础上血压的突然升高（占 急性心衰住院的 25%）; (3）晚期心衰（顽固性心衰）伴心功能进行性恶化（占急性心衰住院的 5%
11、）。这一分类较为笼统，对于治疗 没有指导意义。ESC 将急性心衰按其临床特征进行了更详细的分类，共分为 6 类：(1)失代偿性心衰（新发或慢性心衰失代偿），伴有急性心衰的 症状、体征，轻到中等度心衰，未达到心源性休克，肺水肿或高血 压危象的标准。(2)高血压型急性心衰：急性心衰的症状和体征，同 时伴有血压升高，左室功能部分失代偿，胸片提示符合急性肺水肿 的改变。(3)肺水肿（X-线证实）：伴有严重的呼吸困难，双肺湿啰 音和端坐呼吸，未吸氧时氧饱和度30mmHg）和/或少尿 （60 次/分，伴或不伴器官充血的证据。 低心排量综合症与心源性休克呈连续性变化，缺乏明确的界线。(5) 高心排量心衰：指
12、心排量增加，通常伴有心律增快（由心律失常、 甲亢、贫血、佩吉特(氏)病、医源性或其它机制），外周组织温暖， 肺充血，在感染性休克时，有时可出现血压下降。(6)右心衰：特点 为低心排量，颈静脉压增加，肝脏增大和低血压。除了以上分类外，ESC 还将心衰按前后负荷改变及累计的左 右心室分类，分别为左或右前向心衰、左或右的后向心衰以及两者 共存的心衰。这一分类类似于我们通常的左心衰、右心衰和全心衰。1前向（左和右）急性心衰前向急性心衰的症状从轻中度劳累性疲乏到严重的静息状态下 的无力，神志模糊、嗜睡、皮肤苍白和发绀、皮肤湿冷、低血压、 脉细数、少尿及心源性休克。这一类型的心衰包含多种病理情况。详细的病
13、史能对主要诊断 能提供重要帮助。(1）相关的危险因素、病史和症状能提示急性冠 脉综合症；(2）近期的急性病毒感染史提示急性心肌炎的诊断； (3）慢性瓣膜病和瓣膜手术病史及可能的心内膜炎感染，或胸部创 伤提示急性瓣膜功能失调；(4）相关的病史和症状提示肺栓塞。体格检查对明确诊断也有重要帮助。颈静脉充盈和奇脉提示心 包填塞；心音低沉提示心肌收缩功能障碍；人工瓣声音消失和特征性杂音提示瓣膜病变。 前向急性心衰的紧急处理应以提高心输出量和组织氧合的支持 治疗为主。可通过血管扩张剂，补液使前负荷最佳，短期的强心药 物使用和必要时主动脉内气囊反搏。2左心后向心衰左心后向心衰的症状包括不同程度的呼吸困难，从
14、轻中度劳力 性呼吸困难到急性肺水肿，皮肤苍白到发绀，皮肤湿冷，血压正常 或升高。肺部常可闻及细湿啰音。胸片提示肺水肿。这一类型心衰主要与左心的病变有关，包括慢性心脏病引起的 心肌功能异常；急性心肌损害如心肌缺血或梗死；主动脉或二尖瓣 功能失调；心律失常；左心的肿瘤。心外的病理改变包括严重高血 压，高输出状态（贫血和甲亢），神经源性病变（脑肿瘤和创伤）。心血管系统的体格检查如心尖搏动、心音的性质、杂音、肺部 的细湿啰音以及呼气哮鸣音（“心源性哮喘”）对病因诊断有重要 意义。左心后向性心衰的治疗应以扩血管治疗为主，必要时给予利尿、 支气管解痉和镇静治疗。有时还需呼吸支持，可给持续呼吸道正压 (CP
15、AP)或面罩正压通气，严重时可能需要气管插管和人工通气。3右心后向性心衰：右心衰综合症与肺和右心功能异常有关，包括：慢性肺部疾病 伴肺动脉高压病情加重或急性的大面积肺部疾病（如大面积肺炎和 肺栓塞），急性右室梗死，三尖功能损害（创伤和感染）和急性或 亚急性心包疾病。晚期左心疾病发展到右心衰以及长期慢性先心病 发展到右心衰都是右心后向心衰的原因。非心肺疾病的情况包括肾 病综合症和终末期肝病。其它少见原因是分泌血管活性肽的肿瘤。典型的表现有疲乏无力、下肢凹陷性水肿、上腹压痛（肝淤血 所致）、气促（胸腔积液）和腹胀（伴腹水）。本型心衰的终末期 综合症（Full-blown syndrome）包括全身
16、水肿伴肝功能损害和少尿。病史和体格检查可以明确急性右心衰竭综合症诊断或对进一步 的检查提供线索，如心电图，血气分析，D-二聚体，胸片 X-线, 心 脏多普勒超声心动图，肺血管造影和胸部 CT。在右心后向心衰的治疗中，可用利尿剂减轻液体负荷，如螺内 酯，有时可短期应用小剂量（利尿剂量）的多巴胺。同时对合并肺 部感染和心内膜炎的应给予抗炎治疗，原发性肺动脉高压给予钙离 子拮抗剂、一氧化氮或前列腺素，急性肺栓塞给予溶栓治疗或血栓 取出术。三、急性心衰的分级根据心衰的严重程度可将心衰分为不同级别，在慢性心衰通常 采用纽约心功能分级法。但急性心衰采用了不同的分级方法，特别 是在冠心病监护病房和重症监护病房通常采用其它分级法对急性心 衰进行分级：最常用的是 Killip 分级法，它是根据临床体征和胸部 X 片进行分类；另外一种分类法是 Forrester 分级法，它主要根据 临床体征和血流动力学分类。以上两种分类法被 AHA 认可用于急性 心肌梗死后的心衰分级，因此最适用于新发的急性心衰。第三种分 级法是心衰临床严重度分级，以临床表现为分类依据，主要用
