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1、兽药生产许可证申请表申申请单请单位（盖章）：位（盖章）： 申申 请请 日日 期：期： 年年 月月 日日中华人民共和国农业部制填 表 说 明1. 本表从网上下载或自制，A4 纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式一份。字迹不清、项目填写不全的不予受理。2. 生产范围：指兽药类别，如：生物制品、抗生素发酵、原料合成、注射剂、口服溶液剂、片剂等。3. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。4. 本表 18 栏由申请企业填写。5. 9 栏由企业所在地畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。6. 本表签章复印件无效。1.企业名称建厂时间2.生产范围3.法定代表人姓名电话4.法定代表人住址邮编5.
2、企业负责人姓名邮编电话6.联系人姓名电话传真7.企业类型技术人员生产人员辅助人员其他人员8.职工总数9.省级畜牧兽医行政管理部门审核意见盖章 年 月 日10.备 注兽药产品批准文号申请表兽药产品批准文号申请表兽药兽药通用名称通用名称 ： ： 申申请单请单位（盖章）：位（盖章）： 申申 请请 日日 期：期： 年年 月月 日日中华人民共和国农业部制中华人民共和国农业部制填 表 说 明1. 本表从网上下载或自制，A4 纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式一份。字迹不清、项目填写不全的不予受理。2.一份表格仅限于一个品种的一个含量规格，注射剂不同的包装规格也需另行填表。3. 兽药类别：指生物制品、抗生
3、素发酵、原料合成、注射剂、口服溶液剂、片剂等。4.本表 17 栏由申请企业填写。5. 8 栏由企业所在地畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。其中，兽用生物制品不经省级管理部门审核。6. 本表签章复印件无效。申请编号: 1.企业名称2.生产地址 邮编电话传真3.联系人姓名电话传真通用名称商品名称4.兽药名称英文名称5.含量规格（%）包装规格（仅限注射剂）6.执行标准（附法定标准）兽药类别7.原批准文号及核发日期8.省级畜牧兽医行政管理部门审核意见盖章 年 月 日9.备注兽药注册申请表申申请单请单位（盖章）：位（盖章）： 申申 请请 日日 期：期： 年年 月月 日日受受 理理 日日 期：期：
4、年年 月月 日日中华人民共和国农业部制填 表 说 明1申请分类：境内企业申请新兽药注册填写境内生产兽药申请；属进口兽药或中国香港、澳门和台湾生产的，选填进口兽药申请。2注册分类：按照兽药注册资料要求的注册分类填写，未列入上述附件的注册事项，选“其他”，并应当简要填写注册事项。3兽药名称：应当使用正式颁布的兽药国家标准或者国家药典委员会中国药品通用名称或其增补本收载的药品通用名称。申报复方制剂或者中兽药制剂自拟兽药名称的，应当预先进行兽药名称核查工作。4英文名/拉丁名：英文名填写 INN 英文名；中兽药制剂没有英文名的，可以免填；申报中药材的需提供拉丁名。5汉语拼音：均需填写，注意正确区分字、词
5、。6化学名：应当以文字正确表达药物活性物质的化学结构，不要采用结构式。7其他名称：系指曾经作为兽药通用名称使用，但经国家规范的兽药通用名称取代者。8商品名称：申请人为方便其兽药上市销售而申请使用的商品名称。进口兽药可同时填写英文商品名称。9兽药名称来源：来源于中国兽药典、部颁标准的，选填兽药国家标准；来源于国家药典委员会的，选填国家药典会；来源于文献的，选填文献；属申请人按有关命名原则自行命名的，选填自拟。10非制剂：根据本品类型进行选择。其中“有效成份”系指中药或者天然药物的有效成份。不属所列类型，选“其他”，并应简要填写所属类型。11制剂：在“剂型”后填写所属剂型；剂型属于中国兽药典，选中
6、国兽药典剂型；属中国兽药典现行版未收载的剂型，选新剂型，进口药品同时填写剂型的英文。规格：填写本制剂的规格，使用公制单位符号。每一份申请表只能填写一个规格。12包装规格：指一个最小销售单元里包装的完整制剂的个数，如片/瓶，支/盒。每一份申请表可填写多个包装规格。13有效期：本品种的有效期，以月为单位填写。14处方内药物活性成份或者中药药味：应当使用规范的药物活性成份或者中药材、中药饮片名称，同时应当填写按 1000 制剂单位计算的处方量。申报复方制剂，应当预先进行处方查阅工作。15处方内辅料：对处方使用的每种辅料均应填写，包括着色剂、防腐剂、香料、矫味剂等，填写按 1000 个制剂单位计算的处
7、方量。16制剂中化学原料药来源：使用境内有兽药或药品批准文号的原料药的，选境内生产；使用有进口兽药注册证书的，选填进口注册；原料药同进口兽药制剂一并审批而未独立注册的，选填未注册；原料药同制剂一并申请注册的，选另行申报，同时将原料药申请的申请编号填入括号。17制剂中的中药材标准：制剂中所含中药材，均有地方、国家药品或兽药标准的，选填全部法定；其中含有没有地方或国家药品标准的中药材，选填含非法定者，并注明药材名称。18兽药标准依据：指本申请所提交兽药标准的来源。属于申请人自行起草的，选填自拟标准；进口兽药标准来源于进口兽药质量标准的，选填进口兽药质量标准；来源于国外药典的，需注明药典名称及版次。
8、19主要适应症或者功能主治：简略填写主要适应症或者功能主治。20给药途径及特殊用法：填写口服、肌内注射、皮下注射、静脉注射等。用法用量有异于使用常规或者另有特殊用法的应简略描述。21是否特殊管理兽药：属于兽用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品管理办法管理的特殊药品，应分别选填。22专利：所申请兽药的专利情况应当经过检索后确定，发现本品已在中国获得保护的有关专利信息均应填写。本项申请实施了其他专利权人专利的，应当注明是否得到其实施许可。已知有外国专利的，填写其属于药物专利、工艺专利或者适应症专利等情况。23境外是否获准上市：对于申请境内生产的兽药，系指同品种境外上市情况；对于申请进口
9、的兽药，系指该申请人申请的兽药被境外兽药管理机构批准上市情况。境外已经获准上市的，应填写上市国家或地区名称及上市日期。2426申请人：机构 1，对于新兽药申请应当填写兽药的生产企业名称；对于进口兽药申请，应当填写境外制药厂商的名称。机构 2，对于新兽药申请，应当填写申请新兽药证书的机构；对于进口兽药申请，应当填写该兽药的国外生产厂。机构 2 与机构 1 完全相同，也应当逐项填写。机构 3，只能填写其他仅申请新兽药证书的机构。仍有其他申请新兽药证书机构的，可另外附页。对于进口兽药申请，如有国外包装的，则填写在机构 3 位置。每个申请机构第一项为“无有”选项的，必须选填一项，不得空填。对于新兽药申
10、请，农业部批准后，在发给的新兽药证书内，将本申请表内各新兽药证书申请人登记为持有人，排列顺序与各申请人排名次序无关。各申请机构栏内：“名称”，应当填写其经过法定登记机关注册登记的名称，外国的机构名称应当同时填写与其兽药管理机构出具证明文件一致的英文名称。“注册申请负责人”，是指本项兽药注册申请的项目负责人。电话、传真和电子信箱，是与该注册负责人的联系方式。 “联系人”，应当填写具体办理注册事务的工作人员姓名，以便联系。27兽药注册代理机构：对于进口兽药申请，应当是进口兽药注册申请人正式书面委托的境内代理机构或其驻中国境内的办事机构。机构名称后的“无有”选项必须选填一项，不得空填。28本项内容是
11、各申请机构对于本项申请符合法律、法规和规章的郑重保证，各申请机构应当一致同意，并由各机构法定代表人在项目 30 处签名，加盖机构公章。29其他特别申明事项：需要另行申明或者对项目 34 有所保留的事项。30各申请机构名称、公章、法定代表人签名、签名日期：前页已经填入的申请人各机构均应当由其法定代表人在此签名、加盖机构公章。日期的填写格式为年月日。31兽药注册代理机构名称、公章、法定代表人签名、签名日期：兽药注册代理机构在此由法定代表人签名、加盖机构公章。32填表应当使用中文简体字，必要的英文除外。文字陈述应简明、准确。选择性项目中， “”为单选框，只能选择一项或者全部不选；“”为复选框，可以选
12、择多项或者全部不选。需签名处须亲笔签名。兽药注册申请表申请编号： 申请事项1 申请分类：境内生产兽药 进口兽药2 注册分类：预防用兽用生物制品第 类第 项 治疗用兽用生物制品第 类第 项 化学药品第 类第 项 中兽药、天然药物第 类第 项 兽医诊断制品第 类第 项 兽用消毒剂第 类第 项 其他兽药情况3通用名称：4英文名/拉丁名：5汉语拼音：6化学名称：7其他名称：8商品名称：9兽药名称来源：兽药国家标准 国家药典委员会 文献 自拟10非制剂：原料药 中药材 中药饮片 有效成份 其他：11制剂： 剂型： 规格：属于：中国兽药典剂型 新剂型，英文：12包装规格：13有效期：14处方内药物活性成份
13、或者中药药味（均含处方量）15处方内辅料（含处方量）：16制剂中化学原料药来源： 境内生产 进口注册 未注册 另行申报（原始编号： ）生产企业名称：生产企业地址：17制剂中的中药材标准：全部法定 含非法定者，药材名称：18兽药标准依据 自拟标准 进口兽药质量标准 国外药典及版次： 19主要适应症或者功能主治：20给药途径及特殊用法：相关情况21是否特殊管理兽药：否 是：麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 放射性药品22专利：有中国专利：药物专利 工艺专利 其他专利：已公开 已授权 专利权人：专利到期日期： 本次申请是否得到专利权人的实施许可：是 否有外国专利： 专利权人：23境外是否获准上市：否 不详 是，国家（地区）：日期：申请人24机构 1： 名 称： 兽药生产许可证编号：法定代表人： 职位：注册地址： 邮政编码：生产地址： 邮政编码：注册申请负责人： 签名： 职位：电话（含区号及分机号）： 传真：电子信箱：联系人： 电话：是否持有兽药 GMP 证书：持有 未持有，原因：新开办企业 新建车间 新增剂型25机构 2：无 有 名 称：法定代表人： 职位：注册地址： 邮政编码：注册申请负责人：
