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1、第 3 4卷第 1期 2 0 1 2年 2月 大 连 医 科 大 学 学 报 J o u r n a l o f Da l i a n M e d i c a l Un i v e r s i t y Vo 1 3 4 No 1 Fe b2 01 2 不同术式治疗高血压脑出血的临床研究 李在雨 ， 罗毅 男 ， 金美善 ， 陈大伟 ， 师朋强 ， 许晓光 ( 1 吉林大学 第 一医院 脑外科 ， 吉林 长春 1 3 0 0 2 1 ； 2 吉林大学 第一医院 病理科 ， 吉林 长春 1 3 0 0 2 1 ； 3 大连医科大学 附属第二医 院 脑外科， 辽宁 大连 1 1 6 0 2 7 )
2、摘要： 目的探讨治疗高血压脑出血( h y p e r t e n s i v e i n t r a c e r e b r a l h e m o r r h a g e ， H I C H) 适宜的手术方法， 为临床治疗提 供依据。 方法2 1 2例高血压脑出血分为开颅组与钻孔引流组， 根据术前出血部位、 血肿量、 意识状况分别采取骨 瓣开颅血肿清除术和钻孔穿刺抽吸引流术， 观察术后 2 4 h G C S评分、 F A M、 A D L ， 了解其预后。 结果微创钻孔引 流平均手术时间( 1 0 0 5 )h较骨瓣开颅平均手术时间( 4 51 6 )h明显缩短( P0 0 5 ) ；
3、微创 钻 孔 引流组 术后 2 4 h平 均 G C S评 分 ( 1 2 4 7 5 1 6 ) 、 F A M( 1 5 3 4 2 5 7 ) 、 A D L比例 ( 优 良 7 6 4 7 ) 高于延 迟开 颅组 G C S评 分 ( 1 0 2 3 4 8 3 ) 、 F A M ( 1 2 6 7 2 1 8 ) 、 A D L ( 优 良 5 5 7 7 ) ( P 0 0 5 ) F u rt h e r m o r e ， t h e G C S s c o r e( 1 2 4 7 5 1 6 ) ， F A M ( 1 5 3 4 2 5 7 ) a n d A D L
4、r a t e( 7 6 4 7 )i n m i n i m a l l y i n v a s i v e p u n c t u r e a s p i rat i o n d r a i n a g e w e r e h i g h e r t h a n t h o s e i n c ra n i o t o m y w i t h b o n e fl a p ，G C S s c o r e( 1 0 2 3 4 8 3 ) ， F A M ( 1 2 6 7 2 1 8 ) ， h i g h A D L r a t e( 5 5 7 7 )r e s p e c t i
5、v e l y( P 1 c m， 幕上血肿量 3 0 m L， 无手术禁忌证 ； 诊断按照 1 9 9 5年全 国第 四届脑血 管病 学术 会议 的诊断要点 和 1 9 9 9年 wH 0 I S H制定 的高血压诊断标准来界 定 。 排除标准： 明确的非高血压病( 颅内动脉瘤、 动 静脉畸形 、 mo y a mo y a病 ) 引起 的血肿 ； 幕下血肿 ； 生 存期 0 0 5 ) ， 具有可 比性 。 表 1 两组2 1 2例高血压脑出血患者临床资料情况 T a b 1 T h e c l i n i c a l d a t a o f 21 2 c a s e s o f HI C
6、 H i n t w o g r o u p s 1 2治疗方法 1 2 1 手术时机的选择 ： 两组均在 出血后 2 4 h内 进行手术。 1 2 2 微创钻孔引流组 ： 根据出血后 的头颅 C T， 选 择血肿最大层面为穿刺 中心， 在头部作标记 ， 确定靶 点及穿刺路径 。于局麻下行 3 c m长头皮直切 口， 撑 开头皮 ， 颅骨钻一骨孔 ， 电凝硬膜边缘 ， 十字切开硬 脑膜 ， 然后用多侧孔带芯硅胶管( 1 2 F ) ， 按预定的方 向穿刺皮层到达血肿 中心 ， 拔 出针芯接上 1 0 mL注 射器缓慢抽吸脑内血肿 ， 吸除 2 3量血肿后 ， 调整并 固定引流管 ， 术毕 。术
7、后 向血肿腔 内注入 尿激酶 2 万 U+生理盐水 5 mL ， 夹闭 2 4 h后放 开， 每 日两 次 ， 动态复查头颅 C T了解 引流管位置与血肿量 ， 至 血肿量引出 8 0 9 0 以上时拔除引流管( 约术后 3 d ) 。如果血肿破人脑室或者脑室铸型时 ， 同时行 患侧脑室外引流术 ， 必要时冲洗脑室内血肿 。 1 2 3 常规骨瓣开颅组 ： 于全麻气管插管下行单侧 颞部或额颞部马蹄形切 口， 骨瓣开颅 ， 于非功能区切 开皮层用吸引器在直视下 清除脑 内血肿 ， 冲洗血肿 腔 ， 确切止血 。根据术 中情况决定是否还纳骨瓣 ， 如 术中清除血肿后脑组织 张力 明显减低 ， 则应
8、还纳骨 瓣 ， 行骨板成形 ； 如术 中脑压较高 ， 则行去 除骨瓣减 压。硬膜外 留置引流管 1枚 ， 根据引流情况术后1 3 d拔除。 1 2 4 术后处理 ： 两组术后给予脱水 、 控制血压 、 防 止再 出血、 预防并发症等对症治疗。术后 1周予以 肢体功能锻炼等康复治疗。 1 3 疗效评定 统计各组患者术后意识状况、 神经功能预后及 再 出血情况。( 1 ) 围手术期疗效 ： 术后 2 4 h内意识 状况 G l a s g o w评分及 3 d内再 出血情况。( 2 ) 近期 疗效 ： 术后 1 个月按神经 功能缺损积分进行临床神 经功能缺损 ( F A M)评分 。( 3 ) 远
9、期疗效 ： 术后 6 个月按神经功能恢复情况 ( 存活病例 ) 进行 日常生 活能力 ( A c t i v i t e s o f d a i l y l i v i n g s c o r e ，A D L ) 评定。 A D L分 5级 ： I级完全恢复 日常生活 能力； I I 级部 分恢复或可独立生活； 级需人 帮助 ， 扶拐可走 ； 1 V 级卧床 ， 但保持意识 ； V级植物生存状态 。其分 为 3个等级 ：I、 级为优 ， 、 级为 良， V级和死 亡为差。 1 4 统计学方法 采用S P S S 1 1 0 软件统计处理， 计量资料用 s 表示 ， 比较用 F检验 ； 计数资
10、料 比较用 检验 。以 P 0 0 5 ) ； 不 同时期 ( 超早期 早期与延迟 期) 两组术后 2 4 h平均 G C S评分组间 比较差异有 显著意义 ( P 0 0 5 ) 。 2 3 近期疗效 术后 1个月神经功 能缺损 F A M评分微创钻孔 引流组为( 1 5 3 42 5 7 ) ， 早期开颅组为 ( 1 5 4 0 4 - 2 0 3 ) ， 延迟开颅组为( 1 2 6 72 1 8 ) 。两组问同一 时期 ( 超早 早期 ) 术后 F A M评分差异无显著性意 义( P 0 0 5 ) ， 而两组 间不同时期 ( 延迟期与早期) 术后 F A M评分及 同一组( 开颅组 )
11、 内不同时期术后 F A M评分差异有显著性意义 ( P 0 0 5 ) ， 见表 3 。 2 4 2 术后标准化的 A D L神经功能恢复评定 比例 ( ) ： 预 后 不 佳 ( 差 )的 比率 微 创 钻 孔 引 流 组 ( 2 3 5 3 ) 和早期 开颅组 ( 2 4 1 4 ) 明显低 于延迟 开颅组 ( 4 4 2 3 ) ， 两组间 比较差异有显著性意义 ( P 0 0 5 ) ， 见表 4 。 表 3 术后 A D L神经功能评定情况 Ta b 3 ADL a s s e s s me nt o f n e u r o l o g i c a l f un c t i o n
12、 a f t e r s u r g e r y ( ) I V 死 亡 1 0 2 0 2 3 2 5 2 2 2 ) 钻孔 组( 超早 早) ( =1 0 2) 开颅组( 早期) ( n=5 8) 开颅组( 延迟期) ( n= 5 2 ) 3 5 1 2 9 7 1 6 1 ) 与延迟开颅组 比较 ， P3 0 m E ( 除外人院时发生 脑疝者) 的病例做为研究对象， 两组在入院时的意识 状态( G C S 评分) 、 年龄、 性别等诸因素差异无显著性 意义 ， 目的在于准确反映两组病例的不同治疗方法与 预后的关系。作者的临床实践体会是对脑叶及基底 节区血肿量 3 0 m L ， 出血后
13、病情呈进展性， 短期 内 出现 昏迷者 ， 一般不考虑微创治疗 ， 行开颅去骨瓣减 压术 ； 对病情快速进展出现脑疝 的患者 ， 应行开颅血 肿清除去骨瓣减压术。对 于出血后轻 、 中度意识 障 碍 ， 病情进展缓慢者 ， 早期应积极微创治疗 ； 而对于高 龄伴有较多合并症者， 不能耐受全麻手术者， 血肿位 于深部位 的脑出血患者， 可以考虑微创治疗。 3 2 手术时机选择 资料显示出血后 67 h血肿周 围脑组织 出现 水肿、 变性 、 坏死 。出血后脑组织的病理变化在 6 h 内是可逆状态 J ， 若早期手术干预， 可以降低致残 率与致死率。本研究结果显示超早 早期微创 钻孔 引流组和早期
14、 开颅组术后 意识 ( G C S评分 ) 及神经 功能恢复( F A M) 优于延迟期开颅组 ( P 0 0 5 ) 。本 研究认为无手术禁忌证的情况下 ， 早期手术可 以提 高治疗效果 。 3 3 手术方法 钻孔抽吸引流术是治疗脑 出血 比较简便 ， 理想 的方法 。它的优点是局麻下进行 ， 微创 ， 操作简便 ， 高效快捷 ， 出血少 ， 但有盲穿 ， 减压不充分 ， 分次清除 血肿 ， 再 出 血 可 能 等 缺 点。该 方 法 临床 应 用 较 广 。多年临床实践表 明术 中术后要注意 以下几 点 ： 1 ) 严格掌握手术适应证 、 禁 忌证 ( 非高血压脑 出 血如颅内动脉瘤 、
15、脑血管 畸形 ， 凝 血机制 障碍 ) ； 2 ) 准确定位 ， 穿刺点的定位是手术成功的关键 ， 在实际 操作过程主要用 C T片定位 ， 必要时 C T下定位 ； 3 ) 严格手术操作规范 ， 术 中严密观察生命体征； 4 )首 次清除血肿量不要超过原血肿量 的 6 0 ； 5 )血压 控制在 1 4 01 6 0 8 01 0 0 mm Hg ， 血压降得 过快或 过低不利于脑血流灌注， 加重脑损伤J ， 血压过高 易致术后再出血； 6 ) 预防再 出血。如果钻孑 L 抽吸引 流术手术方法应用得 当， 可大大缩短手术时间 ， 减轻 手术创伤 ， 减轻患者 的经济负担 ， 降低脑 出血死亡 率 ， 提高患者预后 生存质量。本研究结果显示微创 钻孔引流组的术后 G C S 评分及近远期神经功能恢 复 ( F A M及 A D L ) 优于延 迟期开 颅组 ( P0 0 5) 。 表
