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1、140宫颈阴道 收稿：2003-8-9 编号：177 分类：宫颈阴道 宫颈细胞病理学报告方式（2001年TBS术语学）及诊断标准 刘 树 范 中 国 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 本文为 TBS 讲解资料中的第七论。虽然与第六论的诊断标准基本一致，但应用术语为 2001 年 TBS 所推荐。宫颈细胞病理学分类自 1943 年巴氏提出五级分类诊断法以来世界各个国家沿用多年，为宫颈癌的防治作 出重要贡献，使晚期宫颈癌发病率大大降低。 1988 年 WHO 提出宫颈病变细胞学描述术语,主张癌前病变用 CIN 1-2-3表示。 1988 年美国由 50 位细胞病理学家在华盛顿、马里兰州的Beth
2、esda 城召开会议讨论宫颈阴道细胞学 诊断报告方式。认为巴氏五级分类诊断报告目前不再被接受，采用描述性诊断报告，并提出两个对癌前 病变的术语： Low-grade squamous intraepithelial lesion（低度鳞状上皮内病变）和High- grade squamous intraepithelial lesion（高度鳞状上皮内病变）。又于 1991 年召开第二次会议、 讨论 TBS 使用中的问题和诊断标准。 1994 年由 Robert J.Kurman 和 Diane Solomon 出版了 “宫颈 阴道细胞学诊断报告 ”的书（ The Bethesda Syste
3、m for Reporting Cervical/Vaginal Cytologic Diagnoses） 。现在美国等不少国家采用描述性诊断。把美国提出的描述性诊断简称TBS（The Bethesda System） 。在使用中有所改变，因而称为改良TBS。2001 年 4 月 30 日至 5 月 2 日在美国 Bethesda 城召开包括中国细胞病理学术委员会参加共42 个学术团体协办的研讨会，推出2001 年 TBS 相关术语，包括：标本类型：直接涂片或液基制片；标本质量评估：满意和不满意；总分类：阴性， 上皮细胞异常；简述细胞自动识别方法和结果；描述诊断；提出有关建议。 以下按该术语描
4、写宫颈病变的诊断要点。建议目前仍使用巴氏五级分类法报告要逐渐过渡到描述 性诊断报告 (TBS 或改良 TBS） 。(一) 标标本本评评估估 1.满意标本条件 直直接接涂涂片片 送检标本贴标签和标志，有申请目的。 有关临床病史填入送检单中 (例如年龄，末期月经，阴道宫颈和盆腔检查主要发现) 有足够量保存好并结构清晰鳞状上皮细胞达8000-12000 个。其复盖面应超过10%。 足够量颈管柱状上皮细胞团 (2 团，每团只少五个细胞 )或有移行区细胞成分 (化生细胞 )。 液液基基制制片片 除上述外，保存好的鳞状上皮细胞达5000 个以上即可。 2.不满意标本 标本没有识别标志和申请目的。 载玻片破
5、裂而不能修复。 缺乏足够、保存好和结构清晰的鳞状上皮细胞，复盖面少于10%。 血细胞和炎性细胞过多，细胞重叠，过厚，固定欠佳，空气干燥和污染等影响75%或更多 上皮细胞观察。 不不满满意意标标本本处处理理原原则则： 说明拒收或不能制片的详细原因。 标本已进行制片和检查，应说明何种原因引起无法满意地对上皮细胞异常作出评估。( (二二 ）未未见见癌癌细细胞胞 / /癌癌前前病病变变细细胞胞 ( (鳞鳞柱柱状状上上皮皮细细胞胞正正常常范范围围) ) 宫颈涂片中正常上皮细胞应包括复层鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞。 1 1. .鳞鳞状状上上皮皮细细胞胞 复层鳞状上皮细胞包括基底层 (内底层 ) 细胞。附基
6、底层(外底层 )细胞。中层和表层 细胞 (角化前细胞，不全角化细胞)。随年龄不同，鳞状上皮各层细胞出现率亦有所改变。婴儿出 生 2 周后、儿童和绝经后老人的涂片以鳞状上皮底层细胞为主。婴儿出生一周内和生育期年龄妇女 涂片中以表层细胞占优势。更年期涂片中可能出现表中底层细胞混合，也可能以中层细胞最多。也 受月经周期影响：排卵期以表层细胞平铺稀排为特征，呈多边形大方块。排卵后期表层细胞浆可能 折叠或卷曲，许多细胞成堆，胞浆着色不够鲜艳。应用激素的影响：雌激素促进细胞增生，使上皮 趋向成熟，促进角化。黄体素促进中层细胞增生，促进其脱屑，抑制细胞角化。环境因素也起一定 作用：机械因素如性交或阴道冲洗可
7、促进细胞角化、促进细胞脱屑。炎症可改变阴道内环境酸碱度141不平衡、刺激细胞角化和脱屑。 2 2. .柱柱状状上上皮皮细细胞胞颈管柱状上皮细胞的两种形态、即纤毛柱状上皮细胞和粘液柱状上皮细胞。在涂片中3 种排列形 式、即峰窝状和栅栏状多见，少数单个散在。( (三三) ) 微微生生物物 ( (O Or rg ga an ni is sm ms s) )1 1 滴滴虫虫性性阴阴道道炎炎 ( (T Tr ri ic ch hm mo on na as s V Va ag gi in na al li is s) )。 光光镜镜细细胞胞形形态态特特征征 滴虫呈梨形，约 1530m 大小。 常常排列在上
8、皮细胞浆边缘，背景中与退变的中性白细胞混掺，亦多为退变而难以见到保 存完整的鞭毛。 其胞浆灰兰色，有时见到嗜酸性小颗粒并呈模糊状。 滴虫的核偏位于胞浆中、梭形、染色质为网状。 往往伴随上皮细胞的改变：胞浆红染和核周晕出现。 滴虫可能伴有纤毛菌感染。 2 2. .真真菌菌、形形态态符符合合念念珠珠菌菌属属（ F Fu un ng ga al l O Or rg ga an ni is sm ms s m mo or rp ph ho ol lo og gi ic ca al ll ly y C Co on ns si is st te en nt t w wi it th h C Ca an n
9、d di id da a s sp pp p）: 光光镜镜细细胞胞形形态态特特征征 念珠菌芽孢 3-7m，假菌丝和菌丝巴氏染色时呈嗜曙红到灰褐色。 假菌丝和长形芽孢沿纵轴排列。 在中性白细胞和鳞状上皮细胞堆的背景中呈“发芽树枝 ”状的酵母菌（菌丝和芽孢或孢子） 。 解解释释和和说说明明 文献上报道若涂片中仅找到孢子，可能不引起真菌性阴道炎表现。但经验证明发现孢子很可能有 菌丝存在，或许取材所致，应提请临床医师追随。再次涂片就能找到菌丝。3 3. . 多多量量球球杆杆菌菌形形态态符符合合阴阴道道变变异异菌菌群群（P Pr re ed do om mi in na an nc ce e o of
10、f c co oc cc co ob ba ac ci il ll li i c co on ns si is st te en nt t w wi it th h s sh hi if ft t i in n v va ag gi in na al l f fo or ra a） 光光镜镜细细胞胞形形态态特特征征 发现多量鳞状上皮细胞被球杆菌覆盖，尤其沿细胞膜边缘排列，外观似线索状而称谓 “线索细胞 ” 。 小的球杆菌亦充满上皮细胞间的背景中。 解解释释和和说说明明 涂片中线索细胞 20%即可，若大量（ 6070）线索细胞出现则更可靠。患者白带稀薄并 有腥臭味， PH 值4.5 时则可诊断为
11、细菌性阴道病。 4 4. . 杆杆菌菌形形态态符符合合放放线线菌菌属属（ B Ba ac ct te er ri ia a M Mo or rp ph ho ol lo og gi ic ca al ll ly y c co on ns si is st te en nt t w wi it th h A Ac ct ti in no om my yc ce es s s sp pp p. .）： 光光镜镜细细胞胞形形态态特特征征 放线菌为具锐角分枝状细丝样微生物，呈纷乱团排列，外观颇似破棉絮球或破驼毛片状。 白细胞团粘附到微生物的小集落上，呈“硫磺颗粒 ”状外观，在放线菌纷乱团周围能见到肿
12、胀的细丝或 “小棒” 。 急性感染时可发现多量中性白细胞。 解解释释和和说说明明 文献报导放线菌感染往往在宫内有节育器的宫颈涂片中出现，作者观察我国城市妇女 “上环 ”宫颈涂片中没有找到更多放线菌。5 5. . 细细胞胞形形态态改改变变与与单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒感感染染有有关关（C Ce el ll lu ul la ar r C Ch ha an ng ge es s a as ss so oc ci ia at te ed d w wi it th h H He er rp pe es s S Si im mp pl le ex x V Vi ir ru us s）： 光光镜镜细细胞胞形
13、形态态特特征征 细胞增大并大小不一致。 细胞多核、核相嵌排列并拥挤而几乎不重叠。 胞核呈胶质状 “毛玻璃 ”外观，核边缘染色质深染形成似核套。 核内可能见到深曙红色包涵体，其周围有晕或透明窄区。核内包涵体虽大小不一，一般均增大 而几乎占据整个核、形状不够规则。 解解释释和和说说明明 疱疹病毒引起的细胞改变应与颈管成片脱落的柱状上皮细胞鉴别，尤其退变后核染色质外观匀 质灰淡颇似毛玻璃。 另外应与退变多核癌细胞或低分化成堆退变癌细胞鉴别。 若鉴别有困难时，应用免疫细胞化学方法、胞浆中出现阳性反应为其感染。6 6细细胞胞改改变变与与人人乳乳头头瘤瘤病病毒毒感感染染有有关关（C Ce el ll lu
14、 ul la ar r c ch ha an ng ge es s a as ss so oc ci ia at te ed d w wi it th h H Hu um ma an n p pa ap pi il lo om ma a V Vi ir ru us s H HP PV V. .）：142 光光镜镜细细胞胞形形态态特特征征 核周空穴细胞 (Koilocytosis)：鳞状上皮细胞稍增大，单核或双核、核稍大、轻度深染，核 周具穴样空泡，边缘厚薄不整齐，胞浆呈兰色、红色或嗜双色。多为散在分布，亦见成群出现。 大小不一。外观似套圈状。 角化不良细胞（ Dyskeratosis or A
15、typical Parakeratosis）：单个散在或成堆出现、胞浆 红染、胞核稍大并多呈固缩状。 湿疣外底层细胞：鳞状上皮外底层细胞核正常或稍大、染色质污秽状、核周可能见到窄空晕。 解解释释和和说说明明 HPV 感染引起的细胞改变， TBS 分类在 LSIL，若仅发现角化不良细胞应分类在ASCUS 中追随。 核周空穴细胞有称挖空细胞或凹空细胞，若多量出现则明确提示HPV 感染。 仅仅出现角化不良细胞或湿疣外底层细胞，应进一步检查是否HPV 感染。 非典型湿疣（ Atypical Condiloma）据文献报道与宫颈癌关系密切。但涂片中往往因 胞核增大和深染，其空穴窄小造成误诊为非典型增生或怀疑癌。( (四四) )反反应应性性细细胞胞改改变变（ R Re ea ac ct ti iv ve e C Ce el ll lu ul la ar r C Ch ha an ng ge es s） 1 1. . 炎炎症症反反应应性性细细胞胞改改变变（ R Re ea ac ct ti iv ve e C Ce el ll lu ul la ar r C Ch ha an ng ge es s a as ss so oc ci ia at te ed d w wi it th h i in nf fl la am mm
